Deutsche Einzel- Kart- Meisterschaft 2016 | DEKM Anmeldung / Nennung für den 17. September 2016 ! Bitte komplett ausfüllen, mit einem √ versehen und unterschreiben, danke! o o o o Junioren bis 17 Jahre / 75 kg Frauen 75 kg Senioren 85 kg Master 95 kg Name:_______________________ Vorname:_______________________ Geburtsdatum/ Ort:__________________ Geschlecht:_________________________ Nationalität:_________________________ Adresse:____________________________ Postleitzahl:__________________________ Ort:_________________________________ E-Mail:_______________________________ Tele:_________________________________ Mobile:________________________________ o Ich habe den Haftungsausschuss gelesen, verstanden und akzeptiert. o Die Veranstaltung findet statt in: DAYTONA Kartbahn ALTE BOTTROPER STRASSE 100 D- 45356 ESSEN / GERMANY TEL: (+49) 0201 661 553 | FAX: (+49) 0201 61 99 02 o Ich versichere hiermit, die Richtigkeit der auf der Anmeldung/Nennung gemachten Angaben. o Mir ist bekannt, dass diese Nennung nur bei gleichzeitiger Entrichtung der Anzahlung wirksam wird. Hiermit erkenne ich durch meine Unterschrift das Reglement und den Haftungsausschuss der Meisterschaft an. Datum/Ort:__________________ Unterschrift:__________________________ Bitte Zusenden, Faxen oder Scannen und via eMail an: [email protected] Facebook: WIKV Zahlung an: Daytona Kartbahn - Essen Bank: Sparkasse Dinslaken IBAN: DE 18 3525 1000 0000 1018 65 BIC/SWIFT-Code: WELADEDIDIN -> Kennwort: DEKM 2016 WORLD INDOOR KART FEDERATION e.V. Amthausgasse 3 CH-3011 BERN / SWITZERLAND 1 (wikv©Stand-03.2016)