Anmeldeformular Buddy Börse Deutsches Sportabzeichen im Buddy Format Ich möchte am 16. Juli 2016 im Rahmen der Veranstaltung Gemeinsam Sport - Gemeinsam Spaß das Deutsche Sportabzeichen im Buddy Format ablegen. Ich habe bereits einen Buddy. Name des Buddy Partners : Ich suche einen Buddy. Ich habe im Jahr meine letzte Sportabzeichenprüfung abgelegt. Angaben zu meiner Person: Vorname Name: Geburtsdatum: Geschlecht: weiblich Ich habe eine Behinderung: Ja* männlich Nein * Ein Nachweis über den dauernden Grad der Behinderung von mindestens 20 v.H., einer geistigen oder Lernbehinderung oder ein Endo-Prothesenpass muss vorgelegt werden. Benötigen Sie beim Ablegen des Sportabzeichens Assistenz, bitten wir Sie dies hier einzutragen. Folgende Assistenz (z.B. Gebärden Dolmetscher) wird benötigt: Bei Fragen zu Assistenzleistungen oder bei Nutzung eines Elektro-Rollstuhls melden Sie sich bitte unter: Tel: 089-233-83723, E-Mail: [email protected] Wohnort, Stadtteil: Postleitzahl: Sportverein: Ich bin in keinem Sportverein. Bevorzugter Stadtteil für Training: Bevorzugte(r) Trainingstag(e): Meine Lieblingssportart: Mein Buddy kann mich am besten erreichen unter: E-Mail: Telefon: Angaben zu meinem gewünschten Buddy: weiblich männlich egal Bei koronaren Durchblutungsstörungen, nach Herzinfarkt, Herzoperation und Schrittmacherimplantation und bei allen Erkrankungen, die zu Schüben neigen (wie z. B. Morbus Bechterew, Multiple Sklerose, Netzhautablösung, Lungentuberkulose unter Überwachung) und ähnlichen akuten Leiden ist eine Teilnahme nur mit Vorlage einer „Fachärztlichen Bescheinigung und Haftungserklärung“ möglich. Die Vorlage finden Sie unter www.muenchen.de/gsgs Die Daten werden ausschließlich zum Zwecke der Anmeldung zur Buddy Börse, Vermittlung eines Buddys und zur Anmeldung zum Deutschen Sportabzeichen im Buddy Format gespeichert. Ich bin damit einverstanden, dass meine E-Mail Adresse oder Telefonnummer an einen ausgewählten Buddy weitergegeben wird, um einen Kontakt herzustellen. Ort, Datum Unterschrift des Teilnehmenden Unterschrift des Bevollmächtigten oder des Erziehungsberechtigten Bitte senden Sie das ausgefüllte Formular an: Referat für Bildung und Sport Sportamt Bayerstraße 28 80335 München Fax: 089-233-83753 E-Mail: [email protected] Betreff: Sportabzeichen
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