Formular ID: Prüfsumme: Ausfüllhinweise Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen! Pflichtfelder sind mit einem (*) gekennzeichnet. Den vollständig ausgefüllten Antrag reichen Sie bitte bei der Gemeinde- oder Stadtverwaltung Ihres Wohnortes ein. Ehrenamtskarte - Antrag 1. Antragsteller Familienname * Vorname * Straße / Hausnummer * PLZ * Ort * Geburtsdatum * E-Mail 2. Telefon * Einsatzgebiet(e) der ehrenamtlichen Arbeit Bitte kreuzen Sie den Bereich oder die Bereiche an, in denen die Arbeitsschwerpunkte der / des Freiwilligen liegen oder ergänzen Sie diese gegebenenfalls. * Sport Kultur / Musik Soziales Migration Umwelt anderer Bereich Kurzbeschreibung Ihres Engagements * sms_sms_03900 Stand: 23.03.2012 Feuerwehr / Rettungsdienste / Katastrophenschutz Kirchen Seite 1 von 2 Zwischenspeichern Formular ID: Prüfsumme: 3. Zeitlicher Einsatz und Einsatzort der ehrenamtlichen Arbeit Bitte geben Sie den durchschnittlichen Zeitaufwand für ehrenamtliche Arbeiten an (mindestens fünf Stunden pro Woche bzw. 250 Stunden im Jahr). * durchschnittliche Anzahl Stunden pro Woche bzw. durchschnittliche Anzahl Stunden pro Jahr seit (Anzahl Jahre) bzw. seit (Anzahl Monate) Der Einsatzort befindet sich im Freistaat Sachsen. 4. Organisation Name der Organisation * verantwortliche Kontaktperson Straße / Hausnummer * PLZ * Ort * E-Mail Telefon Wir bestätigen, dass die o. g. Person für uns ehrenamtlich tätig ist. Unterschrift verantwortliche Kontaktperson sms_sms_03900 Stand: 23.03.2012 Ort, Datum und Stempel der Organisation Seite 2 von 2 Zwischenspeichern Löschen Drucken