Anmeldebogen

Jugendfreizeit Cuxhaven
2016
Anmeldung
für die Jugendfreizeit 2016 in Cuxhaven
vom 13. August bis zum 19. August.
Hiermit melde ich meinen Sohn / meine Tochter
verbindlich für die Jugendfreizeit an.
Kostenbeitrag von 165,00 € (pro Teilnehmer) werde
ich bis spätestens 31. Mai 2016 auf das Konto,
DE19 4015 4530 0091 5183 40 / BIC: WELADE3WXXX,
lautend auf Karl Nathaus bei der Sparkasse Westmünsterland, überweisen.
(Hier trennen)
Anmeldung
Name und Geb. Datum:
Name und Geb. Datum:
Name und Geb. Datum:
Anschrift:
E-Mail:
Telefon Nr. Eltern:
Handy Nr. Eltern:
Krankenkasse:
Bitte die Anmeldung umgehend an Karl Nathaus zurück.
Dülmen, _____________
Datum
Karl Nathaus
Wagnerstr. 75
48249 Dülmen
Tel.: 02594 / 9739068
H.Nr.:0176 647 994 81
E-Mail: [email protected]
____________________
Unterschrift