Aufnahmeantrag Ich bitte um Aufnahme in die Freiwillige Feuerwehr der Gemeinde Nordharz Ortsfeuerwehr: 1. 3. 5. 7. 9. Nachname: Wohnort : Geburtsdatum: Familienstand: Telefon, privat: Handy: 2. Vornamen: Anschrift: Geburtsort: 8. Datum der Trauung: 9a. Tel. dienstl: 4. 6. Fax: Email: 11. Krankenkasse: Schulbildung: 12. Geldinstitut: 13. Bankleitzahl: Kontonummer: 14. Führerschein der Klasse: 14a. Erteilungsdatum: Erteilungsdatum: Führerschein der Klasse: 15. Besondere Kenntnisse: 16. Erlernter Beruf: 16a. Ausgeübter Beruf: Arbeitgeber: 17. Ich war bereits Mitglied der FFw: vom: bis: Landkreis: Jugendfeuerwehr: Dienststellung: Letzter Dienstgrad: Ich habe bereits folgende Lehrgänge besucht (Schule, Art des Lehrgangs); Fotokopie(n) der Teilnahmebescheinigung(en) füge ich bei: 10. Erklärung: „Ich verspreche, meine freiwillige übernommenen Pflichten pünktlich und gewissenhaft zu erfüllen und gute Kameradschaft zu halten.“ Die Satzung meiner Ortsfeuerwehr sowie die UVV wurden mir zur Einsicht ausgehändigt. Ich verpflichte mich ferner, den Grundlehrgang zu absolvieren, § am Dienst und an Ausbildungslehrgängen regelmäßig teilzunehmen, § mich bei Alarm unverzüglich im Feuerwehrgerätehaus einzufinden, § den dienstlichen Anweisungen der Vorgesetzten nachzukommen, § im Dienst ein vorbildliches Verhalten zu zeigen und mich den Anderen gegenüber Kameradschaft zu üben, § die Unfallverhütungsvorschriften im Feuerwehrdienst zu beachten, § die mir anvertrauten Ausrüstungsgegenstände, Geräte und Einrichtungen gewissenhaft zu behandeln, § Veränderungen (Wohnort, Telefon, Gesundheitsstatus, u.ä.) meinem Dienstvorgesetzten bekanntzugeben. Ich bin damit einverstanden, dass die persönlichen und zukünftigen Feuerwehrdaten für Feuerwehrzwecke uneingeschränkt nutzbar sind. Nordharz, den ................................................. (Unterschrift des Antragstellers) ........................................................ (Unterschrift des gesetz. Vertreters)