BuS-Dienst - Zahnärztekammer Niedersachsen

Informationsbroschüre
Betriebsärztliche und sicherheitstechnische Betreuung
BuS-Dienst
der Zahnärztekammer
Niedersachsen
in Kooperation mit der
Zahnärztekammer Westfalen-Lippe
nach dem Präventionskonzept
der Bundeszahnärztekammer
• Gesetzliche Verpflichtung
?
• Besonderheiten
• Vorteile
• Schulungskonzept
• Teilnehmergebühren
• Ansprechpartner
[Geben Sie Text ein]
• Anmeldung
Herausgeberin:
Zahnärztekammer Niedersachsen, Körperschaft des öffentlichen Rechts
Urheberin:
Zahnärztekammer Westfalen-Lippe
Körperschaft des öffentlichen Rechts
Auf der Horst 29
48147 Münster
Fon: 0251/507-0
Fax: 0251/507-570
E-mail: [email protected]
Website: www.zahnaerzte-wl.de
Verantwortlich im Sinne des Pressegesetzes:
Dr. Klaus Bartling, Präsident der Zahnärztekammer Westfalen-Lippe
©2012
Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung,
vorbehalten. Kein Teil des Werkes – mit Ausnahme der hierfür vorgesehenen Formulare und Muster –
darf in irgendeiner Form (durch Fotokopien, Mikro-Film oder ein anderes Verfahren) ohne schriftliche
Genehmigung der Herausgeberin reproduziert oder unter Verwendung elektronischer Systeme gespeichert, bearbeitet, vervielfältigt oder verbreitet werden. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen der §§ 106 ff des Urheberrechtsgesetzes.
ZKN Stand: 16.03.2016
Vorwort
Sehr geehrte Frau Kollegin,
sehr geehrter Herr Kollege,
zahnärztliche Praxen mit mindestens einer abhängig beschäftigten Person sind gesetzlich verpflichtet, eine betriebsärztliche und sicherheitstechnische Betreuung sicherzustellen und der Berufsgenossenschaft Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) nachzuweisen. Dazu gibt es verschiedene Umsetzungsformen.
Mit dem BuS-Dienst bieten wir Ihnen die Möglichkeit zur Teilnahme an einem erfolgreichen, innovativen und berufstandsspezifischen Verfahren zur Umsetzung der gesetzlichen Verpflichtungen. Mit der Teilnahme erfüllen Sie - kontinuierlich unterstützt
durch die Zahnärztekammer - die gesetzlichen Auflagen durch eigenverantwortliches
Handeln. Dabei erwerben Sie und Ihr Team zusätzliche Kompetenz. Des Weiteren
kommt es weder zum Abfluss sensibler Praxisdaten noch zu einer Unterbrechung
des Betriebsablaufes durch Fremdanbieterbegehung.
Auch für die betriebsärztliche und sicherheitstechnische Beratung gilt das Motto: Alles was der Berufsstand selbst erledigen kann, sollte er nicht in fremde Hände legen.
Der BuS-Dienst der Kammer ist hierfür ein gelungenes Beispiel.
Dr. Lutz Riefenstahl
Referent im Vorstand der ZKN
ZKN Stand: 16.03.2016
Gesetzliche Verpflichtung zur Betreuung
Gemäß § 2 und § 5 Arbeitssicherheitsgesetz (s. auch DGUV Vorschrift 2) müssen
auch zahnärztliche Praxen mit nur einer abhängig beschäftigten Person die betriebsärztliche und sicherheitstechnische Betreuung sicherstellen.
Dazu gibt es verschiedene Umsetzungsformen:
durch Festanstellung von Fachkräften (meist nur in größeren Betrieben)
durch vertragliche Vereinbarung mit Fremdanbietern
durch Teilnahme am Präventionskonzept der Bundeszahnärztekammer
(BuS-Dienst) der Zahnärztekammer Niedersachsen
BuS-Dienst der Zahnärztekammer
Besonderheiten
Branchenspezifisch
Berufsadäquate Alternative der betriebsärztlichen und sicherheitstechnischen
Betreuung
Offizieller Kooperationspartner der Berufsgenossenschaft Gesundheitsdienst
und Wohlfahrtspflege (BGW)
Konkrete Umsetzung der DGUV Vorschrift 2 (vorher BGV A2)
ZKN Stand: 16.03.2016
Vorteile
Erfüllung gesetzlicher Auflagen
Kostengünstig
Eigenverantwortliches Tun und Erwerb eigener Kompetenz –
keine Fremdvergabe
Nachhaltige Verhaltensänderungen durch Einsicht
Gezielter Abbau von Gefährdungen
Keine Unterbrechung des Betriebsablaufes
Kein Abfluss sensibler Praxisdaten
Kompetente und motivierte Mitarbeiter mit eigenem Interesse an der Umsetzung des Arbeitsschutzes
Kontinuierliche Unterstützung durch die Zahnärztekammer: Permanente Schulungsangebote und Betreuung, ständiger Beratungsdienst durch Betriebsärzte, Fachkräfte für Arbeitssicherheit und weitere kompetente Mitarbeiter
eigene Internetpräsenz unter www.bus-dienst.info
Gefährdungsbeurteilungssoftware mit elektronischem Handbuch und elektronischem Gefahrstoffkataster (in Betreuungspauschale enthalten)
Zielgruppe BuS-Dienst
Alle niedergelassenen Zahnärztinnen und Zahnärzte
alle Mitarbeiterinnen / Mitarbeiter der Praxis
die in eigener Verantwortung mit Hintergrundunterstützung durch die Kammer
•
•
•
die gesetzlichen Grundlagen umsetzen
Gefährdungen gezielt abbauen und
den Arbeitsschutz kontinuierlich verbessern
möchten.
BuS-Dienst - Grundprinzipien
Grundprinzipien des BuS-Dienstes sind:
Eigenverantwortung und Kompetenz
Kontinuierliche Unterstützung durch
die Kammer
Einbeziehen der Menschen
Mitarbeiterorientierung
Nachhaltige Verankerung des
Arbeitsschutzgedankens
Permanente Verbesserung des
Arbeitsschutzes
ZKN Stand: 16.03.2016
Schulungskonzept:
Das BuS-Schulungskonzept wendet sich an den Zahnarzt in seiner Funktion als Sicherheitsverantwortlichen und seine Mitarbeiterinnen in der Funktion als Sicherheitsbeauftragte der Praxis.
1. Einführungsveranstaltung für Zahnärztinnen und Zahnärzte
Der Besuch der 5-stündigen Einführungsveranstaltung ist Voraussetzung für die
Teilnahme am BuS-Konzept.
Vermittelt werden die theoretischen Grundlagen ohne Ballast.
Themenschwerpunkte der Einführungsveranstaltung sind u. a.:
Einführung in die rechtlichen Grundlagen
Gefährdungsanalyse/-beurteilung
Interpretation von ausgewählten Arbeitsschutzsachverhalten
2. Workshops
Speziell für Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter der Zahnarztpraxis (max. 30 Teilnehmer)
werden unterschiedliche Workshops angeboten. Der Workshop „Einführungsveranstaltung für Mitarbeiterinnen“ ist das mitarbeiterspezifische Pendant zur Einführungsveranstaltung für Zahnärzte. Weitere 3-stündige Workshops beschäftigen sich
schwerpunktmäßig z. Zt. mit den nachfolgend angegebenen Themen:
Arbeitsmedizinische Vorsorge/Händehygiene/Hautschutz/Erste Hilfe
Gefahrstoffe in der Praxis/vorbeugender Brandschutz/elektrische Anlagen
und Bindemittel
Ergonomie am Bildschirmarbeitsplatz/Unterweisungen/Persönliche
Schutzausrüstung – PSA (+sichere Instrumente)
Weitere Hinweise
Für den Praxisinhaber empfiehlt es sich, mindestens eine Mitarbeiterin / einen Mitarbeiter in die Workshops zu entsenden, damit die Delegation bestimmter Aufgaben
des Arbeitsschutzes erleichtert wird und die Mitarbeiterin / der Mitarbeiter die Funktion als Sicherheitsbeauftragte(r) der Praxis ausfüllen kann.
ZKN Stand: 16.03.2016
Teilnehmergebühren (inkl. 19% MwSt.) / Leistungsinhalte:
Einführungsveranstaltung Praxisinhaber/-innen
-
107,10 €
5 Zeitstunden
Betreuungspauschale (pro Jahr) *
2 x 81,00 €
162,00 €
(Gemeinschaftspraxen brauchen die Gebühr nur einmalig pro Betreuungszeitraum zu entrichten)
- Login-Zugangsdaten zur Homepage BuS-Dienst
- telefonische Beratung
- Informationen bei relevanten Änderungen
- Online-Auffrischungsschulungen (ab 2020 wieder fällig)
Insgesamt (bei Schulung und 2-jähriger Betreuung)
269,10 €
Schulungstermine in 2016:
Mittwoch,
Mittwoch,
11. Mai 2016
21. September 2016
von 14.30 bis 19.00 Uhr
von 14.30 bis 19.00 Uhr
Workshop für Mitarbeiter/-innen
41,00 €
(pro Workshop und Mitarbeiterin)
-
3 Zeitstunden
Skript bzw. Schulungsunterlagen
Sofern Sie Mitarbeiter/innen durch Kurse zum Arbeitsschutz qualifizieren möchten,
schicken Sie uns bitte eine schriftliche Anmeldung zu.
Schulungstermine und Themen in 2016:
Thema
Dienstag,
Freitag,
Dienstag,
„Einführungsveranstaltung für Praxismitarbeiter/-innen“
14. Juni 2016
von 09.30 bis 12.30 Uhr ausgebucht!
15. September 2016 von 09.30 bis 12.30 Uhr *Zusatztermin!
18.Oktober 2016
von 09.30 bis 12.30 Uhr ausgebucht!
Thema
Dienstag,
Freitag,
Dienstag,
„Vorsorgeuntersuchung / Hautschutz / 1. Hilfe“
14. Juni 2016
von 13.00 bis 16.00 Uhr ausgebucht!
15. September 2016 von 13.00 bis 16.00 Uhr *Zusatztermin!
18. Oktober 2016
von 13.00 bis 16.00 Uhr ausgebucht!
Thema
Dienstag,
Samstag,
Dienstag,
„Gefahrstoffe in der Praxis / Brandschutz“
9. August 2016
von 09.30 bis 12.30 Uhr ausgebucht!
16. September 2016 von 09.30 bis 12.30 Uhr *Zusatztermin!
22. November 2016 von 09.30 bis 12.30 Uhr
Thema
Dienstag,
Samstag,
Dienstag,
„Elektrische Anlagen und Betriebsmittel / Aktuelles“
9. August 2016
von 13.00 bis 16.00 Uhr ausgebucht!
16. September 2016 von 13.00 bis 16.00 Uhr *Zusatztermin!
22. November 2016 von 13.00 bis 16.00 Uhr
*
Die Betreuungspauschale erhöht sich jeweils zum 1. Januar eines Jahres um 2 % (Inflationsaufschlag).
ZKN Stand: 16.03.2016
Mittagessen
Bei Buchung von zwei Kursen am selben Tag besteht die Möglichkeit, ein gemeinsames
Mittagessen einzunehmen. Hierfür wird eine Kostenpauschale von 15,00 € erhoben.
Sie haben noch Informationsbedarf?
Alle Schulungen und Workshops finden in der Zahnmedizinischen Akademie
Niedersachsen (ZAN) in Hannover statt.
Wir helfen Ihnen gerne:
Ansprechpartnerin:
Daniela Schmöe
Tel. 0511/83391-319
Fax: 0511/83391-306
E-Mail: [email protected]
Hinweis: Eine telefonische Anmeldung ist nicht möglich
ZKN Stand: 16.03.2016
Praxisstempel
Zahnärztekammer Niedersachsen
Daniela Schmöe
Zeißstraße 11a
30519 Hannover
Email: [email protected]
Fax 0511 83391-306
Anmeldung
„Fortbildung Arbeitsschutz für die eigene
Zahnarztpraxis“
in der Zahnmedizinische Akademie Niedersachsen
30519 Hannover, Zeißstraße 11a
(bitte entsprechenden Termin ankreuzen)
Mittwoch, 11. Mai 2016, von 14:30 Uhr bis 19:30 Uhr
Mittwoch, 21. September 2016, von 14:30 Uhr bis 19:30 Uhr
Name
Straße
Ort
Email
Zahnärztekammer Westfalen-Lippe, Auf der Horst 29, 48147 Münster
>> wiederkehrendes SEPA Basis-Lastschriftmandat <<
Gläubiger- Identifikationsnummer: DE 73ZZZ00000463770
Ich ermächtige die Zahnärztekammer Westfalen-Lippe, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Zahnärztekammer Westfalen-Lippe auf mein Konto
gezogene Lastschrift einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten
Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Mandatsreferenz
(ggfs. von ZÄK WL auszufüllen)
_________________________________
Mandatsreferenz (Mitglieds-/Teilnehmer-Nr.)
Kontoinhaber
_________________________________
Vorname und Name
_________________________________
Straße und Hausnummer
_________________________________
PLZ und Ort
_________________________________ _ _ _ _ _ _ _ _ / _ _ _
Kreditinstitut (Name)
BIC
DE__/____/____/____/____/__
IBAN
________________________
Ort, Datum
ZKN Stand: 16.03.2016
________________________
Unterschrift
BuS-Dienst
der Zahnärztekammer
Niedersachsen
in Kooperation mit der
Zahnärztekammer Westfalen-Lippe
Informationen zum Arbeitnehmerschutz für
das
Fachpersonal
Workshops
Speziell für Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter der Zahnarztpraxis (max. 30 Teilnehmer)
werden unterschiedliche Workshops angeboten. Der Workshop „Einführungsveranstaltung für Mitarbeiterinnen“ ist das mitarbeiterspezifische Pendant zur Einführungsveranstaltung für Zahnärzte. Weitere 3-stündige Workshops beschäftigen sich
schwerpunktmäßig z. Zt. mit den nachfolgend angegebenen Themen:
Arbeitsmedizinische Vorsorge/Händehygiene/Hautschutz/Erste Hilfe
Gefahrstoffe in der Praxis/vorbeugender Brandschutz/elektrische Anlagen
und Bindemittel
Ergonomie am Bildschirmarbeitsplatz/Unterweisungen/Persönliche
Schutzausrüstung – PSA (+sichere Instrumente)
Weitere Hinweise
Für den Praxisinhaber empfiehlt es sich, mindestens eine Mitarbeiterin / einen Mitarbeiter in die Workshops zu entsenden, damit die Delegation bestimmter Aufgaben
des Arbeitsschutzes erleichtert wird und die Mitarbeiterin / der Mitarbeiter die Funktion als Sicherheitsbeauftragte(r) der Praxis ausfüllen kann.
ZKN Stand: 16.03.2016
Kursinhalte und Termine 2016
1. Praxisgerechte Unterstützung des Sicherheitsverantwortlichen, Umsetzung
der Gefährdungsbeurteilung
Dieser Kurs führt Ihre Mitarbeiter/in in allen Themen des sicherheitstechnischen Arbeitsschutzes ein. Vorhandene Hilfsmittel des BuS-Dienstes werden vorgestellt und
der/die Mitarbeiter/in bekommt einen Einblick, was im Arbeitsschutz zu beachten ist.
Tipps für das Vorgehen und die Umsetzung werden mit auf den Weg gegeben. Außerdem wird anhand von Beispielen die Durchführung der Gefährdungsbeurteilung
erläutert und die Vorbereitung geübt.
Ort
Hannover (ZKN)
Hannover (ZKN)
Hannover (ZKN)
Datum
14.06.2016
15.09.2016
18.10.2016
Uhrzeit
9:30 – 12:30 Uhr
9:30 – 12:30 Uhr
9:30 – 12:30 Uhr
Kurs-Nr.
16. 88 79 80
16. 88 79 70
16. 88 79 86
ausgebucht!
ausgebucht!
2. Arbeitsmedizinische Vorsorge, Händehygiene, Hautschutz und Erste Hilfe
Inhaltlicher Schwerpunkt dieses Kurses ist die betriebsärztliche Sicht des Arbeitsschutzes in der Zahnarztpraxis. Wo liegen die Gefährdungen, welche präventiven
Arbeitsschutzmaßnahmen sind zu treffen und welche arbeitsmedizinischen Vorsorgen müssen im zahnärztlichen Bereich veranlasst werden. Ein praktischer Teil beschäftigt sich mit der Händehygiene für Mitarbeiter/innen im zahnärztlichen Bereich,
da die Haut der Hände aufgrund der Feuchtarbeit und insbesondere durch das Tragen der Einmalhandschuhe stark belastet wird.
Eine kleine Auswahl an Hautschutz-, Hautpflege- und Händedesinfektionsmittel ohne
Konservierungsstoffe, Farb- und Duftstoffe können vor Ort getestet werden. Eine
praktische Übung zum Thema Hautpflege rundet das Wissen Ihrer Mitarbeiter/innen
ab und wertvolle Tipps für den persönlichen Hautschutz und die persönliche Hautpflege der Hände können ihnen mit auf den Weg gegeben werden.
Zum Abschluss wird noch Wissenswertes zur Erste-Hilfe vorgestellt und anhand von
Beispielen erläutert.
Ort
Hannover (ZKN)
Hannover (ZKN)
Hannover (ZKN)
Datum
14.06.2016
15.09.2016
18.10.2016
Uhrzeit
13:00 – 16:00 Uhr
13:00 – 16:00 Uhr
13:00 – 16:00 Uhr
Kurs-Nr.
16. 88 79 81
16. 88 79 71
16. 88 79 87
3. Gefahrstoffe in der Praxis, vorbeugender Brandschutz, elektrische Anlagen
und Betriebsmittel
Sicherheitsverantwortliche sind nicht nur angehalten ein Gefahrstoffkataster mit allen
verwendeten Gefahrstoffen zu führen, sondern auch eine Gefährdungsbeurteilung
der einzelnen gefährlichen Stoffe zu erstellen. Ein Überblick über die Thematik zur
Unterstützung bei der Erstellung der notwendigen Unterlagen und des Einsatzes von
Maßnahmen im Bereich der Gefahrstoffe soll diese Lerneinheit geben.
ZKN Stand: 16.03.2016
ausgebucht!
ausgebucht!
Im Kurs wird der Umgang mit den Informationen eines Sicherheitsdatenblattes geübt
und ein Gefahrstoffkataster beispielhaft erstellt. Die digitale Version des Gefahrstoffkatasters ermöglicht auch, die Gefährdungsbeurteilung beim Umgang mit Gefahrstoffen in der Zahnarztpraxis automatisiert durchzuführen, was in diesem Workshop gezeigt wird. Die Änderungen im Gefahrstoffrecht sowie die Neuerungen im Brandschutz werden ebenfalls vorgestellt und praxisnah erläutert.
Weiterhin werden Anforderungen zum Einsatz und Betrieb von elektronischen Anlagen und Betriebsmittel vorgestellt. Was ist beim Umgang mit elektrischen Geräten zu
beachten? Wo liegen die besonderen alltäglichen Gefährdungen? Welche definierten
Prüfungsintervalle müssen eingehalten werden? Welche Kennzeichen liefern welche
Qualitätsaussagen beim Kauf von neuen elektrischen Geräten und welche nicht?
Ort
Hannover (ZKN)
Hannover (ZKN)
Hannover (ZKN)
Datum
09.08.2016
16.09.2016
22.11.2016
Uhrzeit
9:30 – 12:30 Uhr
9:30 – 12:30 Uhr
9:30 – 12:30 Uhr
Kurs-Nr.
16. 88 79 83
16. 88 79 73
16. 88 79 77
ausgebucht!
4. Ergonomie am Arbeitsplatz, Unterweisung, PSA (+ sichere Instrumente)
Um lange fit zu bleiben, ist eine ergonomische Gestaltung des Arbeitsumfeldes unumgänglich. Insbesondere Fehlhaltungen, Falscheinstellungen oder das Fehlen von
ergonomischen Arbeitsmitteln können zu einer Belastung des Rückens führen und
die Gesundheit der Betroffenen nachhaltig schädigen.
Worauf bei Bildschirmarbeitsplätzen zu achten ist, soll innerhalb dieses Kurses erläutert werden. Außerdem wird ein weiteres wichtiges präventives Mittel im Arbeitsschutz vorgestellt und veranschaulicht: die Unterweisung.
Ein weiteres Themenfeld umfasst die PSA: Persönliche Schutzausrüstung und Arbeitskleidung sind wichtige ergänzende Faktoren für die Sicherheit im Praxisalltag. In
diesem Workshop werden die einzelnen Bestandteile der persönlichen Schutzausrüstung und die richtige Arbeitskleidung für die Tätigkeit in der Zahnarztpraxis besprochen und zum Teil vorgestellt.
Ein Schwerpunkt soll dabei auf „sichere Instrumente“ gelegt werden wie sie in der
TRBA 250 gefordert sind.
Zum Schluss werden Ausblicke auf aktuelle Themen gegeben, die derzeit für Zahnarztpraxen relevant sind.
Ort
Hannover (ZKN)
Hannover (ZKN)
Hannover (ZKN)
ZKN Stand: 16.03.2016
Datum
09.08.2016
16.09.2016
22.11.2016
Uhrzeit
13:00 – 16:00 Uhr
13:00 – 16:00 Uhr
13:00 – 16:00 Uhr
Kurs-Nr.
16. 88 79 84
16. 88 79 74
16. 88 79 78
ausgebucht!
Workshop für Mitarbeiter/-innen
41,00 €
(pro Workshop und Mitarbeiterin)
-
3 Zeitstunden
Skript bzw. Schulungsunterlagen
Schulungstermine und Themen in 2016:
Thema
Dienstag,
Freitag,
Dienstag,
„Einführungsveranstaltung für Praxismitarbeiter/-innen“
14. Juni 2016
von 09.30 bis 12.30 Uhr ausgebucht!
15. September 2016 von 09.30 bis 12.30 Uhr *Zusatztermin!
18.Oktober 2016
von 09.30 bis 12.30 Uhr ausgebucht!
Thema
Dienstag,
Freitag,
Dienstag,
„Vorsorgeuntersuchung / Hautschutz / 1. Hilfe“
14. Juni 2016
von 13.00 bis 16.00 Uhr ausgebucht!
15. September 2016 von 13.00 bis 16.00 Uhr *Zusatztermin!
18. Oktober 2016
von 13.00 bis 16.00 Uhr ausgebucht!
Thema
Dienstag,
Samstag,
Dienstag,
„Gefahrstoffe in der Praxis / Brandschutz“
9. August 2016
von 09.30 bis 12.30 Uhr ausgebucht!
16. September 2016 von 09.30 bis 12.30 Uhr *Zusatztermin!
22. November 2016 von 09.30 bis 12.30 Uhr
Thema
Dienstag,
Samstag,
Dienstag,
„Elektrische Anlagen und Betriebsmittel / Aktuelles“
9. August 2016
von 13.00 bis 16.00 Uhr ausgebucht!
16. September 2016 von 13.00 bis 16.00 Uhr *Zusatztermin!
22. November 2016 von 13.00 bis 16.00 Uhr
Bei Buchung von zwei Kursen am selben Tag besteht die Möglichkeit, ein gemeinsames
Mittagessen einzunehmen. Hierfür wird eine Kostenpauschale von 15,00 € erhoben.
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Sofern Sie Mitarbeiter/innen durch Kurse zum Arbeitsschutz qualifizieren möchten,
schicken Sie uns bitte eine schriftliche Anmeldung zu.
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Sie haben noch Informationsbedarf?
Alle Schulungen und Workshops finden in der Zahnmedizinischen Akademie
Niedersachsen (ZAN) in Hannover statt.
Wir helfen Ihnen gerne:
Ansprechpartnerin:
Daniela Schmöe
Tel. 0511/83391-319
Fax: 0511/83391-306
E-Mail: [email protected]
Hinweis: Eine telefonische Anmeldung ist nicht möglich!
ZKN Stand: 16.03.2016
BuS-Dienst
Gemeinsame Zahnärztliche Stelle BuS-Dienst
Anmeldung zum Workshop für Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter
Praxisstempel:
An Frau Schmöe / per Fax:0511 83391 306 oder E-Mail: [email protected]
Absender:
Sofern Sie Mitarbeiter/innen durch Kurse zum Arbeitsschutz qualifizieren lassen möchten, schicken
Sie uns bitte das ausgefüllte Formular zurück. Die Anmeldungen werden in der Reihenfolge des Eingangs bei der ZÄK WL berücksichtigt. Wir bestätigen Ihnen dann umgehend den verbindlichen Schulungstermin mit genauer Ortsangabe.
Name, Vorname der teilnehmenden Person (Bitte in Druckbuchstaben!!)
Kurs-Nr.:
Kurs-Nr.:
Kurs-Nr.:
Kurs-Nr.:
Die Kursnummern finden Sie in der Terminübersicht.
Bei Buchung von zwei Kursen am selben Tag besteht die Möglichkeit, ein gemeinsaes Mittagessen
einzunehmen. Hierfür wird eine Pauschale von 15,- € p. P. fällig.
Buchung mit Mittagessen:
Ja (wird mit Gebühr abgebucht)
Nein
Datum / Unterschrift: ____________, _________________________________
>>wiederkehrendes SEPA Basis-Lastschriftmandat <<
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE 73ZZZ00000463770
Ich ermächtige die Zahnärztekammer Westfalen-Lippe, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Zahnärztekammer Westfalen-Lippe auf mein Konto gezogene Lastschrift einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des
belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Mandatsreferenz
_________________________________
(ggfs. von ZÄK WL auszufüllen)
Mandatsreferenz (Mitglieds-/Teilnehmer-Nr.)
Kontoinhaber
_________________________________
Vorname und Name
_________________________________
___________________________
Straße und Hausnummer
PLZ und Ort
_________________________________ _ _ _ _ _ _ _ _ / _ _ _
Kreditinstitut (Name)
BIC
DE__/____/____/____/____/__
IBAN
________________________ ________________________
Ort, Datum
Unterschrift
ZKN Stand: 16.03.2016

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