Zeißstraße 11a
30519 Hannover
Telefon: 05 11/8 33 91-0
Telefax: 05 11/8 33 91-286
Gläubiger-Identifikationsnummer (AVW):
DE97ZZZ00000326083
Mandatsreferenz:
(vom AVW auszufüllen)
(Ihre Mitglieds-Nr.)
SEPA-L ASTSCHRIFTMAND AT
Ich ermächtige das Altersversorgungswerk der Zahnärztekammer Sachsen-Anhalt,
Beiträge von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein
Kreditinstitut an, die vom Altersversorgungswerk der Zahnärztekammer Sachsen-Anhalt
auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die
Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem
Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Vorname und Nachname (Kontoinhaber)
Straße und Hausnummer
Postleitzahl und Ort
Name des Kreditinstituts
_ _ _ _ _ _ _ _ / _ _ _
(BIC)
DE _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _
(IBAN)
Datum, Ort und Unterschrift

Anmeldeformular Aufstiegsfortbildung

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