conwert Immobilien Invest SE z.H.v. Herrn Dr. Hutan Rahmani Alserbachstraße 32 1090 Wien Österreich Telefax: +43/(0)1/8900 500 71 WIDERRUF DER VOLLMACHT ALLE ANGABEN BITTE IN BLOCKBUCHSTABEN Ich, Name/Firma des Aktionärs1:* .................................................................................................. Adresse: (PLZ* Ort, Straße, Hausnummer) ................................................................................................. Geburtsdatum/Register und Registernummer bei in öffentlichen Registern (z.B. Firmenbuch) eingetragenen juristischen Personen: .................................................................................................. widerrufe hiermit die an Name/Firma des Bevollmächtigten: ................................................................................................. Adresse: (PLZ, Ort, Straße, Hausnummer) ................................................................................................. Geburtsdatum/Register und Registernummer bei in öffentlichen Registern (z.B. Firmenbuch) eingetragenen Personen und Rechtsträgern: .................................................................................................. erteilte VOLLMACHT, mich in der außerordentlichen Hauptversammlung der conwert Immobilien Invest SE, FN 212163 f, ISIN AT0000697750, Österreich, 1090 Wien, Alserbachstraße 32 im Studio 44, Rennweg 44, 1038 Wien am Donnerstag, den 17. März 2016, zu vertreten. Legen Sie bitte eine Kopie der Depotbestätigung bei. Andernfalls benötigt die Gesellschaft die folgenden Angaben, damit dieser Widerruf der vom Kreditinstitut ausgestellten Depotbestätigung eindeutig zugeordnet werden kann: Depotführendes Kreditinstitut: .................................................................................................... Bankleitzahl/BIC: ................................................................................................. Depotnummer: ................................................................................................. ……………………………………………………………… (Ort, Datum) ……………………………………………………………………………… (Unterschrift / firmenmäßige Zeichnung) Es wird gebeten, den Widerruf entweder bei der Registrierung am Einlass der außerordentlichen Hauptversammlung zu übergeben oder per Post an conwert Immobilien Invest SE, Österreich, 1090 Wien, Alserbachstraße 32, oder per Telefax an +43/(0)1/8900 500 71 oder im pdf-Format als Beilage zu einem E-Mail an die E-Mailadresse [email protected], jeweils zu Handen von Herrn Dr. Hutan Rahmani, bis 16. März 2016, 12:00 Uhr, Wiener Zeit (einlangend bei der Gesellschaft), an die Gesellschaft zu übermitteln. * Sämtliche in diesem Formular bekannt gegebenen Daten werden vertraulich behandelt. 1 Wenn Sie diesen Widerruf nicht als Aktionär, sondern als Vertreter eines Aktionärs ausstellen, geben Sie bitte auch Ihre(n) Namen/Firma und Anschrift an und legen Sie bitte einen Nachweis Ihrer Vertretungsbefugnis bei (etwa vom Aktionär ausgestellte Vollmacht).