Werner Sellmer, Norderstedt Rezertifizierung St. Leon Rot 16.03.2016 Wirtschaftlichkeit Aspekte der Wirtschaftlichkeit und Finanzierung der modernen Wundversorgung Werner Sellmer Fachapotheker für klinische Pharmazie Wundzentrum Hamburg e.V. www.werner-sellmer.de t er 1 rS el lm Werner Sellmer, Norderstedt re c er ht e W Nach diversen Schätzungen profitieren nur ca. 1/3 aller deutschen Wundpatienten von der modernen Wundversorgung… ne CAVE!!! 3 Werner Sellmer, Norderstedt 4 CAVE!!! Ko pi er Werner Sellmer, Norderstedt Achtung: „Wundburger“ Superabsorber drauf – fertig!! Davon werden aber nur wenige Wundpatienten in Deutschland „normal“ versorgt. Viele erleben eine Unter-,Überoder Fehlversorgung Silber ist modern! Aktivkohle – bevor es riecht! Proteasenfänger kann nicht schaden Immer Alginat In jede Wunde Hydrogel Werner Sellmer, Norderstedt 5 Werner Sellmer, Norderstedt 6 1 Werner Sellmer, Norderstedt Rezertifizierung St. Leon Rot 16.03.2016 Wirtschaftlichkeit 3 verschiedene Schäume „Wundburger“ Werner Sellmer, Norderstedt er 7 8 rS el lm Werner Sellmer, Norderstedt Silbergitter + Silberalginat + Silberschaum Oder Wundauflagen werden „vernichtet“… re c ht e W er ne CAVE!!! Foto B. Temme 9 Werner Sellmer, Norderstedt 10 Ko pi er Werner Sellmer, Norderstedt Hydrokolloid/ Sorbact Schaumburger Silberschaum falsch herum, angewickelt mit Sorbact Fotos: K. Frank Fotos B. Temme Werner Sellmer, Norderstedt 11 Werner Sellmer, Norderstedt 12 2 Werner Sellmer, Norderstedt Rezertifizierung St. Leon Rot 16.03.2016 Fettgaze und Saugkompresse unter PU-Schaum Wirtschaftlichkeit Superabsorber verkehrt herum Schaum auf Saugkompresse Fotos: K. Frank Fotos: K. Frank Werner Sellmer, Norderstedt er 13 14 rS el lm Werner Sellmer, Norderstedt Mull unter Hydrokolloid Sorbactgitter und Silicongitter re c ht e W er ne Silbergitter auf Fettgaze… Fotos: K. Frank 15 Werner Sellmer, Norderstedt 16 Ko pi er Werner Sellmer, Norderstedt Deluxe-Burger – Kreationen der ambulanten Pflege Silikongitter mit belassener Deckfolie + Schaum + Folie Foto: K. Frank Werner Sellmer, Norderstedt Fotos: K. Frank 17 Werner Sellmer, Norderstedt 18 3 Werner Sellmer, Norderstedt Rezertifizierung St. Leon Rot 16.03.2016 Wirtschaftlichkeit Regress … Geld wird Ärzten gegenüber oft als Droh-/Druckmittel eingesetzt „Draco“-Werbung Werner Sellmer, Norderstedt er 19 20 rS el lm Werner Sellmer, Norderstedt Wundversorgung bringt… re c ht e W er ne Welcher GKV-Dienstleister verdient etwas durch seriöse Wundversorgung?? 21 Werner Sellmer, Norderstedt 22 Ko pi er Werner Sellmer, Norderstedt In der Klinik… In der Klinik… keine relevante Erlösverbesserung! Wundversorgung wird ohne operative Prozedur prinzipiell nicht bezahlt!! Werner Sellmer, Norderstedt 23 Werner Sellmer, Norderstedt 24 4 Werner Sellmer, Norderstedt Rezertifizierung St. Leon Rot 16.03.2016 Wirtschaftlichkeit In der Arztpraxis… keine Erlösverbesserung über die normale Quartalspauschale hinaus Wundversorgung bringt… Werner Sellmer, Norderstedt er 25 26 Wundversorgung bringt… re c ht e W er ne rS el lm Werner Sellmer, Norderstedt Verbandwechsel werden nicht extra, Hausbesuche schlecht bezahlt!! 27 Werner Sellmer, Norderstedt 28 Ko pi er Werner Sellmer, Norderstedt In der ambulanten Pflege… In der ambulanten Pflege… bei durchschnittlich 10 Minuten Zeit pro Wundversorgung einen Rohertrag von 11,00€ Andere Leistungen, wie Kompression werden meist nicht extra bezahlt!! Werner Sellmer, Norderstedt 29 Werner Sellmer, Norderstedt 30 5 Werner Sellmer, Norderstedt Rezertifizierung St. Leon Rot 16.03.2016 Wirtschaftlichkeit In der stationären Altenpflege… keine Steigerung des Pflegesatzes und wird damit nicht bezahlt Wundversorgung bringt… Die Verordnung der Materialien erfolgt durch Vertragsärzte (s.o.) Werner Sellmer, Norderstedt er 31 32 rS el lm Werner Sellmer, Norderstedt Auf meiner Homepage verfügbar re c ht e W er ne Wundauflagen sind ambulant unverändert teuer… 33 Ko pi er Werner Sellmer, Norderstedt Die Kosten moderner Wundauflagen*: Produktgruppe Größe Alginatkompresse 10X10 Cave: Durchschnitts Spanne -Preis 8,26€ 5,76 – 10,34€ Hydrokolloidverband 10X10 8,97€ 5,46 - 15,79€ PU-Schaum NH 10X10 9,90€ 7,22 - 10,97€ Hydrogel 15g 10,01€ 6,84 - 14,58€ PU-Schaum haftend 12,5X12,5 11,13€ 9,15 - 13,77€ Alginattamponade 2g/ 40 Silberwundauflagen 10X10 8,34 – 20,64€ 6,69 – 69,60€ 16,62€ 19,29€ * Apothekenverkaufspreise, AOK Hamburg-Rheinland, 2015 Preise sagen nichts über Qualität aus! Preise in Sanitätshäusern weichen möglicherweise von Apothekenpreisen ab Leistungen wie Beratung, schnelle Beschaffung, Lagerhaltung, Auslieferung, Kostenvoranschläge sind im Warenpreis enthalten Dienstleister an der Wunde rechnen sich häufig NUR über das Material (Systemfehler!) 6 Werner Sellmer, Norderstedt Rezertifizierung St. Leon Rot 16.03.2016 Wirtschaftlichkeit Ärztliche Budgets Die „Geldtöpfe“ des GKV-Vertragsarztes Arzneimittel- und Verbandbudget Hilfsmittel Heilmittel Sprechstundenbedarf Werner Sellmer, Norderstedt er 37 38 rS el lm Werner Sellmer, Norderstedt Arznei- und Verbandmittel ne Kostenverteilung GKV 2014 Alle Arzneimittel (Herz, Kreislauf, Schmerz, Gicht, Antibiotika, Asthma) er 33% W Verbandstoffe und Verbände 2,5% 3% Trink- und Sondennahrung ht e 3,5% Kompressionsbinden re c 17% 39 Werner Sellmer, Norderstedt 40 Ko pi er Werner Sellmer, Norderstedt Hilfsmittel –Hilfsmittel sind sächliche medizinische Leistungen –Körperersatzstücke –Orthopädische und andere Hilfsmittel –Sehhilfen, Hörhilfen, Kompressionsstrümpfe, Anziehhilfen Foto K. Protz –Sächliche Mittel oder technische Produkte, die dazu dienen, Arzneimittel oder andere Therapeutika, die zur inneren Anwendung bestimmt sind, in den Körper zu bringen (z. B. Spritzen, Inhalationsgeräte und ähnliche Applikationshilfen) Werner Sellmer, Norderstedt 41 Werner Sellmer, Norderstedt 42 7 Werner Sellmer, Norderstedt Rezertifizierung St. Leon Rot 16.03.2016 Streitpunkt: Hautschutz als Hilfsmittel Wirtschaftlichkeit Heilmittel Krankengymnastik Massage Bewegungstherapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie Lymphdrainage Podologische Komplexbehandlung Werner Sellmer, Norderstedt er 43 44 rS el lm Werner Sellmer, Norderstedt ne Sprechstundenbedarf NUR Sofort- und Notfallversorgung re c ht e W er NICHT zur Individualversorgung 45 Werner Sellmer, Norderstedt 46 Ko pi er Werner Sellmer, Norderstedt Budget-Anomalie: Was zahlt die GKV 03.2016? Warum ist ein Stomaberater bei Ärzten oft lieber gesehen als ein Wundberater? Wundauflagen? Ja, alle Arzneimittel? Nur verschreibungspflichtige Wundspüllösung? Nur Ausnahmen Antiseptika? Nein! (Ausnahmen) Maden? Nein! (keine Auslieferung mehr) Unterdrucktherapie? Nein, Einzelfallentscheidung Duschfilter? Werner Sellmer, Norderstedt 47 Nein, aber Rückerstattung! Werner Sellmer, Norderstedt 48 8 Werner Sellmer, Norderstedt Rezertifizierung St. Leon Rot 16.03.2016 Wirtschaftlichkeit Wo stecken die Probleme? Woraus ergibt sich das Budgetproblem? Häufige Wundversorgung frisst viel Budget! Kassenärzte haben ein „festes“ Budget pro Patient (Fachspezifisch/V/R oder Altersgruppe) Wundauflagenpreise sind oft intransparent Wundversorgung ist nicht automatisch Praxisbesonderheit Das gilt für ALLE Arznei- und Verbandmittel Es fehlt „Evidenz“ in der Lokaltherapie (S3-LL) Überschreitungen ab 25% führen zu Beratungen oder Überprüfungen Das Budget ist übertragbar Das unverzichtbare „Beratungssystem“ lebt vom Umsatz Differenzen können zu einem Regress (Zahlung aus privaten Mitteln) führen Richtgrößenprüfungen sind aufwändig und nervig Werner Sellmer, Norderstedt er 49 50 rS el lm Werner Sellmer, Norderstedt re c ht e W er ne Reaktion auf Regressdrohung? 51 Werner Sellmer, Norderstedt 52 Werner Sellmer, Norderstedt 54 Ko pi er Werner Sellmer, Norderstedt Quartalsrichtgrößenwerte im Bundesmittel 2013 in EURO Versicherter Rentner 80520 Allgemeinmediziner / 43,27 141,44 16070 Facharzt für Haut- und 25,23 26,32 07040 Chirurgie 12,31 20,86 Nr. Bezeichnung für Richtgrößenarztgruppe praktische Ärzte/ Geschlechtskrankheiten Werner Sellmer, Norderstedt 53 9 Werner Sellmer, Norderstedt Rezertifizierung St. Leon Rot 16.03.2016 Wirtschaftlichkeit Rechenbeispiel: Quartalsrichtgrößenwerte im Bundesmittel 2013 (2016 BW) in EURO Ein Chirurg versorgt in St. Leon Roth die Wunde eines Rentners alle 3 Tage mit einem Schaumverband Versicherter Rentner 80520 Allgemeinmediziner / 43,27 30,95 141,44 148,05 Budgetrelevante Kosten = 10 VW X 3 Monate X 9,77€ = 283,20 16070 Facharzt für Haut- und 25,23 24,46 26,32 18,11 Weitere Materialkosten (Arzneimittel, Kompression…) nicht mitgerechnet 07040 Chirurgie 12,31 6,60 20,86 13,68 Soll: ca. 300 €, ist ca. 15 € praktische Ärzte/ Hausarzt Geschlechtskrankheiten 55 Werner Sellmer, Norderstedt 56 rS el lm Werner Sellmer, Norderstedt er Nr. Bezeichnung für Richtgrößenarztgruppe § 12 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot er (1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. re c ht e W Der §12 des SGB V verlangt von Vertragsärzten eine wirtschaftliche Verordnung und Patientenversorgung ne Vorgabe Ko pi er Kopierrechte Werner Sellmer, Norderstedt Wirtschaftlichkeitsgrundsätze (Interpretation durch MDK) ausreichend : Alle Leistungen müssen dem Einzelfall und allgemeinem Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen. (Quelle : http://www.mdk.de/913.htm) zweckmäßig: Entscheidend ist, dass die Leistung für das Behandlungsziel dienlich ist. (Quelle : http://www.mdk.de/913.htm) notwendig : Die Leistung muss objektiv erforderlich sein, um im Einzelfall ausreichend und zweckmäßig zu sein. (Quelle : http://www.mdk.de/913.htm) 16. März 2016 Werner Sellmer, Hamburg 60 10 Werner Sellmer, Norderstedt Rezertifizierung St. Leon Rot 16.03.2016 Wirtschaftlichkeit Und bei Palliativpatienten? Kosten für Patienten der SAPV sind nicht mehr Teil des Richtgrößenvolumens nach §84 SGB V Werner Sellmer, Norderstedt er 61 62 rS el lm Werner Sellmer, Norderstedt Patientenansprüche Patientenansprüche re c ht e W er ne Welche Ansprüche hat denn eigentlich der Patient? 16. März 2016 (1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 ausgeschlossen sind, und auf Versorgung mit Verbandmitteln, Harn- und Blutstreifen. 16. März 2016 63 Werner Sellmer, Hamburg 64 Ko pi er Werner Sellmer, Hamburg § 31 SGB V Regressprophylaxe Patientenansprüche § 31 SGB V (1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 ausgeschlossen sind, und auf Versorgung mit Verbandmitteln, Harn- und Blutstreifen. 16. März 2016 Werner Sellmer, Hamburg 16. März 2016 65 Werner Sellmer, Hamburg 66 11 Werner Sellmer, Norderstedt Rezertifizierung St. Leon Rot 16.03.2016 Wirtschaftlichkeit Anzuerkennende Gründe für Budgetüberschreitungen Praxisbesonderheit (§106 SGB V, viele Wundpatienten…) 16. März 2016 Werner Sellmer, Norderstedt er 67 68 rS el lm Werner Sellmer, Hamburg Anzuerkennende Gründe für Budgetüberschreitungen ne Praxisbesonderheiten re c ht e W er Gute Dokumentation des Einzelfalls 16. März 2016 16. März 2016 69 Werner Sellmer, Hamburg 70 Ko pi er Werner Sellmer, Hamburg Anzuerkennende Gründe für Budgetüberschreitungen Wunddokumentation als Regressprophylaxe Behandlung nachweisbar entsprechend dem Stand des medizinischen Wissens (Richt-, Leitlinien, Standards…) 16. März 2016 Werner Sellmer, Hamburg 16. März 2016 71 Werner Sellmer, Hamburg 72 12 Werner Sellmer, Norderstedt Rezertifizierung St. Leon Rot 16.03.2016 Wirtschaftlichkeit Aktuelle Patientenbroschüren Aktuelle Literatur Werner Sellmer, Norderstedt 74 rS el lm er 73 re c ht e W er ne Die „Standardgruppe“ Podologin Pflege Arzt Pflege Apotheker Arzt Ärztin Pflege Pflege Pflege 75 Werner Sellmer, Norderstedt 76 77 Werner Sellmer, Norderstedt 78 Ko pi er Werner Sellmer, Norderstedt Arzt Werner Sellmer, Norderstedt 13 Werner Sellmer, Norderstedt Rezertifizierung St. Leon Rot 16.03.2016 Wirtschaftlichkeit Nach KV-Aussagen: Richtgrößenprüfung und Regress ausgelöst durch Verbandmittelverordnungen sind vorstellbar … drohen IndividualRegresse?? 16. März 2016 16. März 2016 Werner Sellmer, Hamburg er 79 80 rS el lm Werner Sellmer, Hamburg Zusammenfassung: er W re c ht e Bisher wurde jeder Regress für moderne Wundversorgungsprodukte abgewehrt! ne Und nun die guten Aussichten… 81 16. März 2016 Werner Sellmer, Hamburg 82 Ko pi er Werner Sellmer, Norderstedt Moderne Wundtherapie… Die Finanzierung moderner Wundtherapie… Besteht nicht nur aus modernen Wundauflagen und Produkten… leidet unter intransparenten Kosten Bedeutet Diagnostik und Kausaltherapie hakt oft an unverständlich kleinen Budgets Leidet unter einer kaum überschaubaren Materialflut Führt zur Verschiebung der Verantwortung auf den GKV-Arzt Hat viel mit Kosten, Erlösen und Ängsten zu tun Wird oft als Schutzbehauptung dramatisiert Wird durch die getrennten Sektoren belastet Erlebt aktuell politisch keine Anerkennung Hat bisher nicht* zu Individualregressen bei Ärzten geführt * Ausnahme WoundEL 16. März 2016 Werner Sellmer, Hamburg 83 16. März 2016 Werner Sellmer, Hamburg 84 14 Werner Sellmer, Norderstedt Rezertifizierung St. Leon Rot 16.03.2016 Wirtschaftlichkeit Die Finanzierung moderner Wundtherapie… Ist für Patienten in der SAPV (leider nicht AAPV) bestens geregelt Ist machbar!! Danke fürs Zuhören er 85 Werner Sellmer, Norderstedt 88 pi er re c ht e W er ne rS el lm Werner Sellmer, Hamburg Ko 16. März 2016 15
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