ファミサポ託児用紙こちら

ファミサポ託児用紙（託児当日、記入してご持参ください。）
利用日時
平成
年
月
日（
）
*コピーして使用してください。
時
分
保護者氏名
～
時
分
会員番号（
）
①（
）
－
本人・本人以外：
②（
）
－
本人・本人以外：
本日の緊急連絡先
（ふりがな）
お子様氏名
（
/
）（男
愛称
・女
）
年齢
歳
ヶ月
（愛称）
本日のお子様の様子
今日の体温は？
℃
体調
今日の体調・機嫌はいかがですか？
起床
食事
良い
普通
今朝の起床時間は？
悪い
時
分
今日朝食は食べられましたか？
はい（食事終了
時
分）
いいえ
今日昼食は食べられましたか？
はい（食事終了
時
分）
いいえ
食事は補助が必要ですか？
必要
手づかみ
スプーン
フォーク
食事量は？
少ない
普通
おやつは必要ですか？
必要（
時
今日排便はありましたか？
あり（
便意は知らせますか？
知らせる
知らせない
尿意はしらせますか？
知らせる
知らせない
現在の状況は？
オムツ
自立
お昼寝はどうですか？
する
した（
時
寝る時は？
抱っこ
おんぶ
添い寝
アレルギーはありますか？
なし
不要（
硬
普
多い
むらがある
分頃）
軟
）
はし）
不要
なし
排泄
トイレトレーニング中（オムツ・パンツ）
分起床）
しない
昼寝
一人で
ある（具体的に：
）
好きな遊びは？
他
性格、くせ、健康面
伝えておきたいこと
母乳・ミルクを飲んでいるお子様
普段は母乳ですか？ミルクですか？
母乳のみ
最後に飲んだのは何時ですか？
ミルクのみ
時
保育中に授乳は必要ですか？
不要
ゲップは出やすいですか？
出やすい
分
必要
（
（
出にくい
混合
ｃｃ）
時
分
嘔吐しやすい
ｃｃ）

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