保証信用 33 簡易引受プラン用 三井住友海上火災保険株式会社 御中 取引信用保険 事前情報開示シート兼告知書 記入日 ２０ 年 月 日 ご住所 貴社名 印 ご担当者 ＊ご記入にあたり、必ずお読み下さい。 １．本シートは、取引信用保険のお引受け条件等を決定するための資料となります。 ２．本シートの詳細または本シート以外の項目についても、追ってご教示頂くことがあります。また、本シートの記載 内容如何に関わらず、取引信用保険のお引受けをお断りさせて頂く場合があります。 ３．貴社から開示を受けた情報につきましては、社外厳秘にてお取り扱いさせて頂きます。 ４．本シートは、取引信用保険普通保険約款第４条に規定する保険契約申込書の付属書類ですので、虚偽または記載誤 りがあった場合は、ご契約いただいても保険金をお支払いできないことがあります。 添付頂く資料 □ □ 取引信用保険（簡易引受プラン） 取引先リスト（別添の弊社フォーム） その他（ ） 開 示 項 目 以下の項目につき、すべての項目にもれなくご記入下さいますようお願いいたします。 なお、ご記入にあたり、別途資料等の添付にて代用頂いても結構です。 １．貴社の主たる事業について ＊主たる事業内容をできるだけ詳細にご記入下さい。 ２．本保険の対象とする商品について ＊複数の場合は、主要商品を数種類ご記入下さい。 ３．本保険の対象とする主契約の形態について ＊いずれかをお選び下さい。該当が無い場合には、（ ）内にご記入下さい。 ＊「継続的取引」とは： 「基本取引契約書」等の締結がなされ、決済条件等が事前に約定された反復商取引をいいます。 決済条件等が取引先毎に異なる請負契約や延払契約（割賦販売契約）等は対象外となります。 □ □ □ 継続的売買契約 継続的販売委託契約 継続的請負契約 □ □ □ 継続的賃貸借契約 継続的委任契約 継続的（ ）契約 ４. 貴社の概況 直近期売上高 売上債権残高 年 □ 最大 月期 百万円 □ 平均 百万円 全取引社数 社 決済方法 □ 現金 平均決済期間 締後 □ 手形 □ 併用 日（最長 □ その他（ 日／最短 ） 日） 200606 保証信用 33 簡易引受プラン用 ５. 過去の貸倒の状況 ＊過去３年間に発生したすべての貸倒につきご記入下さい。 年度 件数 貸倒額(千円) 回収額(千円) 実損失額(千円) 特記事項 ６．与信信管理・債権保全状況 ①主たる債権保全手段をご記入下さい。 ②物的担保取得割合をご記入下さい。 ７．保険設計について ①今回、保険付保のご検討に至った経緯・動機を簡単にご記入下さい。 ②保険料の予算をご記入下さい。 （目安：保険対象となるお取引先に対する売上高の○○％、過去５年間の平均貸倒額の△倍等） 千円 本書面にご記入いただきますお客様の情報は、引受保険会社が保険引受の審査および本保険契約の履行のために利用す るほか、業務委託先、保険仲立人、保険金の請求・支払に関する関係先、再保険引受会社等に提供することがあります こと（ただし、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）の利用目的は、保険業法施行規則により、業務の 適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定されています。 ）に同意の上でご記入下さい。詳細については、 三井住友海上ホームページ（http://www.ms-ins.com）をご覧下さい。 200606
© Copyright 2024 ExpyDoc
