中間市ボランティアセンター ボランティア講師派遣事業 講師登録名簿 平成２７年度 目 次 分野 項目 掲載ページ 上演・演奏活動 福祉 1,2 手話，点訳，音訳 2 交流活動 3 団体 子育て支援 読み聞かせ，人形劇 4,5 保健・医療 食生活，看護師支援 5 学習指導・支援 学習 6 環境 環境 6 書道 7 学習指導・支援 個人 手芸，絵画 ７,8 学習 ８,９ 舞踊，健康，運動 10 福祉 上演・演奏活動 11 子育て支援 読み聞かせ 12 環境 環境 13 国際交流 ガイド，通訳 13 ボランティアセンターへの登録数 平成27年4月30日現在 団体登録・・・39団体 個人登録・・・50名 ボランティア、NPOについてのお問合せは 〒809-0018 福岡県中間市通谷一丁目36-10 ハピネスなかま内 ボランティアセンター TEL 093-246-2184 FAX 093-244-1232（社会福祉協議会兼用） カエダ イナオ まで、どうぞ。 担当：蛙田，稲尾 《団体》 ◎福祉 登録 No. 氏名または団体名 団体 ケン セイ カイ 1 健声会 項 目 P R 上演・演奏活動（民謡） カワハラ 老人介護施設、学童保育所等で演奏や 楽器の紹介をしています。 ケンイチ 代表 川原 健市 （会員数 18名） 団体 デントウ ゲイ ドウジョウ 3 伝統芸道場なかま スエツグ 上演・演奏活動 （ﾊﾞﾅﾅの叩き売り,南京玉すだれ） サトシ 代表 末次 哲 伝統芸（ﾊﾞﾅﾅの叩き売り、南京玉すだれ）を 広めるとともに、様々な施設で演技披露を しています。南京玉すだれは親しみやすく 体験イベントは好評です。 （会員数 12名） フクワジュツ ケンキュウカイ 団体 ロゴス腹話術研究会 キタキュウシュウ シブ 8 北九州支部 ヤマダ 上演・演奏活動（腹話術） キヨスミ 代表 山田 清澄 小中学校、幼稚園、保育園、老人保健施設 等へ、お人形さんと一緒に笑顔をお届けに 行きます。 （会員数 8名） 団体 マジッククラブ なかま 9 アベ 上演・演奏活動（手品） タカシ 代表 安部 隆志 幼稚園、小学校、老人保健施設等で活動し ています。皆さんに楽しんでもらいたいと 思っていますので、ぜひご覧ください。 （会員数 6名） ドウコウカイ 団体 ナカマ ハーモニカ同好会 中間 12 ワダ 上演・演奏活動 （ハーモニカ） 中央公民館で月２回練習しています。唱歌、 童謡、なつメロなどを演奏します。 練習日：第1､3水曜日 午前10時∼ ヤスハル 代表 和田 裕治 （会員数 15名） カイ 団体 ニホン ミン ヨウ ブヨウ 16 日本民踊舞踊きくの会 フルノ 上演・演奏活動 （民踊,舞踊） 地域において踊りの指導、施設訪問等行っ ています。 ヨシヒサ 代表 古野 嘉久 （会員数 20名） 団体 クラウドナイン オブ 18 ミュージック 上演・演奏活動（サックス） モリ 代表 森 のぶゆき （会員数 1名） 1 サックスで、童謡や昔の歌謡曲を演奏しま す。デイサービスや学校などで活動していま す。 ◎福祉 登録 No. 項 目 氏名または団体名 団体 ハーモニック・パルと アオ トリ 25 オカリナ青い鳥 ウタ ノハラ P R 上演・演奏活動 （男声4部合唱,器楽演奏） カツノブ 代表 歌野原 勝信 音楽を通じて、地域に貢献したいと思ってい ます。 デイサービスセンターで慰問演奏、老人会 行事のアトラクションで演奏しています。 （会員数 6名） 上演・演奏活動 （器楽演奏） 団体 サンクス 47 クドウ 介護施設、公民館などで、ジャンルにとらわ れずいろいろな曲を子どもから高齢者まで 楽しんでもらえるように演奏いたします。お 気軽に声をかけてください。 タカヒサ 代表 久藤 高久 （会員数5名） 上演・演奏活動 （オカリナ演奏） ユウ 団体 53 オカリナ「游」 フジナガ マサハル 代表 藤永 正治 （会員数11名） キョウカイ 団体 チュウオン 中遠 ろうあ協会 14 オカダ 手話 福祉施設、自治会等で演奏し、皆さんに楽 しんでもらいたいです。唱歌・童謡など親し みやすい曲を演奏します。 定例会：中間市中央公民館 第1，3木曜日 午前10時∼11時半 聴覚障がい者の団体です。聴覚障がい者 への理解、手話を広げるために中間、遠賀 地区で活動しています。 ケイコ 代表 岡田 敬子 （会員数 22名） カイ 団体 ナカマ シュワ 手話 の会 中間 23 ワタナベ 手話 初級手話、日常会話の手話を学びながら友 だちの輪を広げませんか。 定例会：ハピネスなかま 昼の部 毎週水曜日 午後1時半∼ 夜の部 毎週金曜日 午後7時半∼ 点訳 図書の点訳、視覚障がい者の方への点字 案内、市内小学生の点字学習のお手伝い を行います。 定例会：ハピネスなかま 第4日曜日 午前10時∼ 音声訳 広報、機関紙、図書の音訳をして、視覚障 がい者の方へ情報提供を行っています。 パソコンができる方も募集しています。 定例会：ハピネスなかま 毎週水曜日 午前10時∼ ミユキ 代表 渡邉 美由紀 （会員数 16名） カイ 団体 ナカマ テンジ 21 中間点字の会 カエダ アツエ 代表 蛙田 敦恵 （会員数 12名） オンヤク カイ 団体 29 なかま音訳の会 フジサワ フユミ 代表 藤澤 冬美 （会員数 13名） 2 ◎福祉 登録 No. 項 目 氏名または団体名 ナカマシ ロウジン レンゴウカイ 団体 中間市老人ｸﾗﾌﾞ連合会 カイ 24 ふれあいの会 ヨシトミ 声かけ、話し相手 P R 独居老人宅へ訪問、声かけ、安否確認を 行っています。 ヒロシ 代表 吉富 廣 （会員数 111名） カイ 団体 26 すみれの会 ノグチ 折紙制作、施設訪問 季節に合わせた折紙を折り、ふれあい弁当 に添えています。また、老人介護施設や市 民図書館で折紙指導を行っています。 定例会：ハピネスなかま 第1土曜日 午前10時∼ 福祉に関する啓発活動 見える人、見えにくい人、見えない人、誰も が参加できる団体です。すべての人が、支 えあいながら希望を持って生きていける社 会の実現に向けて活動しています。 絵手紙制作 四季折々の花や小物を絵手紙に描いて、独 居老人の方へ配達されるお弁当に添えてい ます。 定例会：ハピネスなかま 第2金曜日 午後1時半∼3時半 ヤヨイ 代表 野口 弥生 （会員数 17名） ナカマシ シカク ショウガイシャ カイ 団体 中間市視覚障害者の会 カイ 28 「つばさの会」 シン ヨシジ 代表 進 好司 （会員数 50名） シキ エテガミ 団体 四季の絵手紙 カイ 33 たんぽぽの会（B） コ エ 代表 小江 ひろみ （会員数 8名） アサ ドク 団体 オトナ シンブン ジュク の朝 読（なかま新聞塾） 活字離れをなくす活動 大人 43 ナワタ カズコ 代表 縄田 和子 興味を持った新聞記事について、お互いに 発表し、議論しています。 定例会：ハピネスなかま和室 第2水曜日 午前9時半∼正午 （会員数 11名） 団体 ケイチョウ 傾聴 50 傾聴ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ 「ハミング」 シンカワ 傾聴ボランティア講座受講生の有志の団体 です。上手な聴き方をお互いに学び、地域 に密着した活動を目指しています。 定例会：ハピネスなかま 偶数月第3木曜日 午後7時∼9時 カオル 代表 新川 馨 （会員数 6名） 3 ◎子育て支援 登録 No. 氏名または団体名 絵本の読み聞かせ パネルシアター 団体 でんしょばと 5 アリマ 項 目 チカ コ 代表 有馬 周子 P R 中間東小学校で水曜日の朝、読み聞かせ をしています。ペープサートやブラックシア ターなども行います。 （会員数 10名） ヨ キ 団体 読み聞かせボランティア タマテバコ 6 「おはなし玉手箱」 絵本の読み聞かせ 中間西小で水曜日の朝、読書の時間に読 み聞かせを行っています。 クマガイ 代表 熊谷 ユミ （会員数 13名） タイヨウ コ 団体 エ ニッキ 7 絵日記∼太陽の子 ナワタ 文章、絵日記指導 カズコ 代表 縄田 和子 中間市生涯学習センターで、月2回（第2,4土 曜）絵日記作成指導、読み聞かせ、百人一 首、屋外活動等を行っています。 （会員数 11名） ヨミキカセ 団体 読み聞かせグループ ユメ 11 YUME ミスミ 絵本の読み聞かせ ブラックパネルシアター エコアート作り ユキコ 代表 三角 由紀子 一度は読んでもらいたい本をブラックシア ターにして、読み聞かせをしています。心が ほっとするものを見せたい、聞かせたいと活 動中です。 （会員数 4名） ユメ 団体 ネット「つぼみ」 絵本の読み聞かせ ほくほく夢 13 イサ サオリ 代表 伊佐 沙織 中間北小で木曜の朝、読み聞かせを行って います。子どもたちに楽しんでもらいたいと 思うと同時に、自分たちも楽しみながら活動 しています。 （会員数 18名） ナカマシ コソダ シエン 団体 中間市子育て支援 34 キューピー ミスミ 託児,子育てサポート 子育てサロン開設 人と人の和を大切にして地域に密着した子 育ての応援をしています。 子育てサロン開設時間：毎週水・木・土曜日 10時∼15時 ハピネスなかま4階大広間 子育てサポート 「ほくほく夢ネット」（北校区連携事業）との関 わりの中で子どもたちの「育ち」のサポート をします。「できる人ができる時に無理なく楽 しく！」をモットーに活動して「元気になる！」 団体です。 ユキコ 代表 三角 由紀子 （会員数 17名） 団体 ほくほく コソダ タイ 36 子育てサポート隊 ノガミ マチコ 代表 野上 真智子 （会員数 46名） 4 ◎子育て支援 登録 No. 氏名または団体名 ナカマ 項 目 P R ショウガッコウ ドクショ 団体 中間小学校読書ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ 絵本の読み聞かせ 38 人形劇 どんぶらこ ナカオ 代表 中尾 リエ 中間小学校で朝の読み聞かせ、そのほか 人形劇の公演活動を行っています。 （会員数 25名） 団体 ミナミ 39 南カナリーズ 絵本の読み聞かせ タカキ コ 代表 高木 ケイ子 中間南中学校で木曜の朝、読み聞かせ活 動を行っています。生徒たちとの朝の10分 間を楽しく過ごしています。 （会員数 6名） 団体 なかまおもちゃライブラリー おもちゃ遊びと貸し出し 41 「ポッポ」 おもちゃの制作 キクタ ノブコ 代表 菊田 信子 （会員数 7名） 親子ひろばリンクにて、おもちゃを通じて療 育指導、及び交流を行っています。布絵本 やおもちゃを手作りしています。 おもちゃや絵本の貸し出し、及び制作： 第2､4水曜日 午前10時∼午後3時 ◎保健・医療 登録 No. 氏名または団体名 ナカマシ 項 目 ショクセイカツ カイゼン スイシン カイ 団体 中間市食生活改善推進会 食生活・栄養改善支援 ミドリ カイ 30 「緑の会」 ナカシマ ミワコ 代表 中島 美和子 （会員数 53名） カイ 団体 カンゴシ シエン 42 看護師支援の会 ナガシマ P R 食生活の見直し、自分や家族そして地域の 方々へと健康づくりの輪を広げ活力のある まちづくりをめざしています。親子料理教 室、子ども料理教室等で講習を行っていま す。 主な活動場所：保健センター 看護師の再就職支援 市民活動における救護支援、看護師の交流 会・学習会・就労支援を行っています。職場 復帰に意欲的な看護師の皆さん、お気軽に ご相談ください。 健康づくり リハビリ・看護・介護の専門職員を派遣し、 健康講話や体操を通じて体力づくり、認知 症の理解、介護保険制度をわかりやすくお 伝えします。 ケイコ 代表 長島 佳子 （会員数 3名） 団体 センジュ ナカマ 49 千寿中間「つくし」 ホシヤマ マサミツ 代表 星山 正光 （会員数 6名） 5 ◎学習指導・支援 登録 No. 氏名または団体名 団体 イー アクティブ 52 Ｅ-Ａｃｔive シミズ 項 目 学習指導（英語） チエ 代表 清水 千恵 P R 英語学習指導経験者のメンバーが、主に小 学3，4年生を対象に楽しく英語学習ができ るようサポートします。 （会員数 5名） ◎環境 登録 No. 氏名または団体名 フキュウ カイ 団体 ナカマシ 15 中間市EM普及会 マツダ 項 目 EMを利用した環境保全 カズヤ 代表 松田 和也 （会員数 22名） カンキョウ 団体 なかまの環境を ヨ カイ 19 良くする会 サトウ P R EM活性液等を製造・頒布、また、河川に投 入することにより、住み良い環境をつくりた いと活動しています。 定例会：中間市中央公民館EM工房 毎週金曜日 午前8時半∼ 2015年で10年目になる環境アンケート「やっ ちゃれエコライフ」を実施中。環境基本計画 推進のための事業や企画提案を行っていま す。 毎月第2日曜日に清掃活動を実施していま す。 環境保全 マサズミ 代表 佐藤 正純 （会員数 28名） オンガガワ 団体 遠賀川ボランティア セイソウ カイ 27 清掃の会 サトウ 河川のクリーン活動 マサズミ 遠賀川流域のごみ拾い活動や、ごみ減量 のためのリサイクル活動を行っています。 代表 佐藤 正純 （会員数 3名） カイ 団体 ナカマ ほたる・メダカの会 中間 35 フクモリ ほたる・メダカを通じての 環境保全 ほたる幼虫の飼育、メダカの生息調査とそ の保護、水辺の環境調査・整備を行ってい ます。 ほたる・メダカなど自然が好きで楽しみたい 方、子どもたちも連れてどうぞご参加くださ い。 環境美化 市内の花壇やプランターに、花の苗を植え、 手入れを行っています。 定例会：中間市中央公民館を拠点に 毎週火曜日 午前9時∼ アキヒト 代表 福森 明人 （会員数 32名） ナカマシ 団体 中間市を ハナ カイ 37 花いっぱいにする会 フジナガ マサハル 代表 藤永 正治 （会員数 19名） 6 《個人》 ◎学習指導・支援 登録 No. P R タケハラ ミドリ 書道 中間南小、南中で指導経験があります。 タノウエ マサテル 書道、切り絵 書道は水巻町の小学校で指導経験あり。夏 休みわくわく教室で指導しました。 ババ キヨコ 書道 自宅で書道教室もしています。デイサービス などの施設でも指導しています。 ヨシイ ツネオ 書道（毛筆、硬筆） 中央公民館のサークルで指導しています。 幼児から一般まで指導できます。 ナカガワ リエコ 書道 自宅で小学1年生から90歳までの方に書道 を教えています。生涯教育としての書道を 楽しんでいただけたらと思っています。 カワノ ジュンコ 染色 染色を通じてリサイクルの喜びを感じてほし いと思います。夏休みわくわく教室で指導し ました。 染色 幼児∼大人まで。小物染色から額絵など。 東学童保育所、底井野学童保育所、おとな の寺子屋で指導経験があります。 ビーズ手芸 小学生高学年から高齢者の方まで。アクセ サリーや、ストラップなど楽しみながら作りま す。 2 竹原 翠 3 田上 政昭 5 馬場 喜代子 7 吉居 常雄 115 中川 里恵子 11 項 目 氏名または団体名 川野 純子 77 ムラセ 12 タカハシ 村瀬 ミドリ クミコ 高橋 久美子 7 ◎学習指導・支援 登録 No. ヒサ エ 創花 フレールクレール 寒冷紗という透ける布を重ねて創る花で す。たくさんの方に知ってもらいたいです。 成人対象。 おとなの寺子屋で指導しました。 ナワタ カズコ 水彩画,絵手紙 『出会いを大切に』をモットーに。子どもと接 するのが好きです。子ども対象。 ナカシマ ノリコ 絵手紙、陶磁器絵付け 子ども絵手紙教室で指導経験があります。 楽しいことをみんなでしたいと思っていま す。 ミズオチ マサル 拓本,表装 たくさんの方に自分の技術を伝えたいです。 自分の作品を表装して飾ってみませんか。 夏休みわくわく教室で絵手紙を飾る壁掛け 作りを指導しました。 折紙 子ども∼高齢者まで、一緒に折り紙をしま す。中央公民館、デイサービス等で指導して います。 指先を使うので健康のためにお勧めです。 絵手紙 楽しくふれあいながら一枚の絵手紙を作成 する喜びをお届けします。 吉田 久枝 16 縄田 和子 19 中島 敬子 水落 勝 ミズオチ リュウショウ （水落 龍勝） 88 キムラ ヨシコ 木村 美子 コエ 110 小江 ひろみ 28 P R ヨシダ 13 18 項 目 氏名または団体名 フルヤ キヨシ 川柳 小学生∼一般。素直に飾らずに、ほのぼの とした間で想いを書き留めてみませんか。 アイコウ アツコ 俳句 年代を超えて多くの方とお付き合いしたいで す。デイサービスで指導しています。 古谷 清 100 愛甲 厚子 8 ◎学習指導・支援 登録 No. 項 目 氏名または団体名 P R 31 寺﨑 直子 テラ ザキ ナオコ 珠算 そろばん教室で教えています。子どもと接す るのが好きです。 40 石井 剛 イシイ カタシ パソコン 福岡県地域ＩＴリーダー。持てる力で社会貢 献したい。 ナカガキ ヨシコ 合唱指導,音楽療法 コールなかまジュニア,混声合唱団もみの木, ドレミで指導。市内小学校で指導経験があり ます。 学習指導補助 基礎英語,英訳 空いている時間に、子ども英語のお手伝い したいです。 学習指導補助 子ども達とふれあうことが好きです。 学習指導補助 英語 長年の英語指導歴で小学生の英語活動の お手伝いをしたいと思います。 69 中垣 美子 67 友野 よみ子 トモノ コ カノウ ムツコ イワイ ミチコ エトウ オサ ミ 学習指導補助 少しでもお役に立てたらと思います。 タカクボ ヒサミツ 囲碁 囲碁の経験を活かしたいと思っています。 105 加納 睦子 111 岩井 美智子 114 衛藤 修身 116 高窪 久満 9 ◎学習指導・支援 登録 No. ハナヤギ 36 シズイ P R 日本舞踊（花柳流） 礼儀作法 長年身につけてきた日舞でみなさんに喜ん でもらえるよう貢献したいと思います。 フジタカ 太極拳 太極拳は30年の経験があります。ﾚｰﾍﾞﾝ２ １、老人介護保健施設等で指導しています。 シシド ミチエ フラダンス 小学生∼一般。指導だけでなく、演技披露 もします。中間東小、中間中で指導経験が あります。 オオハラ ヒロコ ヨガ 中央公民館等で活動しています。 イシイ カタシ 硬式テニス 市内のグループに指導経験があります。 ノナカ ヨシハル 卓球 卓球の楽しさを伝えたいと思っています。 ヤマグチ ヨネオ 水泳 小学生（泳げない子、水を怖がる子）対象に 指導。底小、南小で指導経験があります。 花柳 紫瑞 シバタ ミチコ タケハラ 78 96 （柴田 道子） 52 項 目 氏名または団体名 竹原 冨士隆 宍戸 美智江 大原 弘子 40 石井 剛 45 野中 義晴 47 山口 米生 10 ◎福祉 登録 No. 項 目 氏名または団体名 ヨシダ シゲル ナカオカ シゲタカ ヨシダ ダイサク 24 吉田 茂 74 中岡 重隆 91 吉田 大作 歌作り,ギター弾き語り P R シルバー世代の風雲爺。公民館活動の催 事にお気軽に声をかけてください。 ﾊﾞﾅﾅの叩き売り,南京玉簾 子ども∼大人対象。演技披露、指導も行い パントマイム ます。大道芸を楽しみましょう。 落語 田川郡を中心に20年以上続けてきました。 タナベ コウジ 歌謡浪曲・演歌 老人介護施設の利用者や家族の方へ上演 していきたいです。 フルセ アツコ フルート演奏 音楽大好き人間です。演奏と歌を交えて楽 しくすごせたらと思います。 ハットリ カズオ 手品 中間市内を中心に、マジックを通じて地域に 貢献したいです。 シキ タ ノリ コ 歌・踊りの上演 視覚障がい者ですが、歌や踊りが得意で す。特に美空ひばりの歌が十八番です。 ハーモニカ演奏 懐メロや童謡・唱歌などレパートリーは多数 です。 カワサキテイコウチョウ （川崎亭好朝） 103 田邉 耕二 113 古瀬 篤子 117 服部 和夫 119 鋪田 矩子 （しきた こひばり） シゲマツ ヨシノリ 120 重松 義則 11 ◎子育て支援 登録 No. 氏名または団体名 項 目 P R ナワタ カズコ 読み聞かせ,文章指導 『出会いを大切に』をモットーに。子どもと接 するのが好きです。 タナカ エイコ 読み聞かせ方 底小で、保護者の読書ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱの方に読み 聞かせ方を指導しています。 サカモト ナオミ 絵本の読み聞かせ 読み聞かせを通じてわくわくドキドキを伝え たいです。絵本・紙芝居・ﾊﾟﾈﾙｼｱﾀｰ・手遊 び等小道具を用意して工夫しています。 アリマ チカコ 絵本の読み聞かせ 子ども達と一緒に本を楽しみたいと思ってい ます。 ヨコヤマ ヨウコ 絵本の読み聞かせ 南小・南中で読み聞かせ活動をしていま す。 ミスミ ユキコ 絵本の読み聞かせ 絵本製作 赤ちゃんから高齢者までを対象に楽しみな がら活動しています。 73 コバヤシ ユキエ 絵本の読み聞かせ 自分自身が楽しむことで子ども達も楽しませ ていきたいと思います。 92 ヤマナカ タミ エ 絵本の読み聞かせ 子どもたちへ絵本の楽しさを伝えています。 16 縄田 和子 54 田中 栄子 59 坂本 直美 60 有馬 周子 62 横山 容子 68 三角 由紀子 小林 由紀枝 山中 民恵 12 ◎環境 登録 No. P R 項 目 氏名または団体名 マツダ ヒロシ 環境問題 マンゴク シゲル 庭仕事、機器メンテナンス 小中学校で草刈りなどを行っています。 キシモト タケキ 環境全般 自然大好き人間です。 ウリュウ コウイチ 清掃活動 山歩き、自然が大好きです。小中学校で草 刈りなどを行っています。 シゲマツ ヨシノリ 清掃活動 「クリーン・ウォーキング」という名前でウォー キングしながらゴミ拾いをする清掃活動をし ています。 81 松田 寛 90 萬石 滋 107 岸本 武記 118 瓜生 耕一 120 重松 義則 明るく、勤勉です。 ◎国際交流 登録 No. 40 66 イシイ カタシ イワサキ サダコ 石井 剛 岩崎 貞子 P R 項 目 氏名または団体名 外国人ガイド 海外駐在経験から国際親善に貢献したい。 通訳 英検2級、仏検2級、ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ通訳B級の資 英語,フランス語,イタリア語 格があります。 13 ボランティア講師派遣事業 ◎ ボランティア講師登録 中間市に元気な風を吹かせたい方や、団体に登録していただいています。 知識や技能を伝えたいなど、意欲のある方はどなたでも登録できます。 但し、特定の政治団体への勧誘や布教活動、営利を目的とされる方は登録 できません。 ボランティアセンターで登録申込みの受け付けをしています。 ◎ ボランティア講師派遣 「学びたい」と思ったら、ボランティアセンターにご相談ください。 身近な場所で気軽に学習できるように、サポートします。 学びたい人が５人以上集まる ボランティアセンターに相談し、 派遣申請書を提出する センターから派遣決定通知書が届く 講師と直接、学習内容を相談する 学 習 センターに派遣報告書を提出する １回の学習につき、2,000 円を交通費等の経費として講師にお支払いください。 会場使用料・材料費等は学習者でお支払いください。 第1号様式（第5条関係） 市民活動登録票（団体用） 平成 年 月 日 登録番号 団 − 記入日 種 別 1．ボランティア団体（もやいの会加入 はい ・ いいえ） 2．NPO法人 3．その他（ ） ふりがな 嵓福祉 嵓まちづくり 活動分野 嵓子育て支援 該当項目に 嵓保健・医療 レ (ﾁｪｯｸ） 団体名 嵓環境 嵓学習指導・支援 してください 嵓国際交流 嵓その他（ ） ふ り が な 登録項目 代表者 〒 − 代表者 連絡先 T E L 携帯電話 ふりがな 氏名 連絡担当者 （同上で可） T E L 携帯番号 FAX 住所 FAX 入会費 1．あり（ 会員募集 １．募集中 ２．なし 会 費 1．あり（年・月・他 入会方法 会 則 1．あり 会 報 1．あり（会報名 会員数 入会対象者 主な 活動区域 人 （男性 人、女性 人） １．電話にて問合せ ２．その他（ ） 円） 2．なし 円） 2．なし 2．なし ） 2．なし 助成金の 1．要 2．不要 情報 設立の 動機・目的 設立年月日： 年 月 日 活動内容 団体ＰＲ 定例会 日時 場所 活動可能な 時間帯等 備 考 面 接 印 登録済印 会 員 名 簿 (実際に活動している会員の名前をご記入ください） No. 氏 名 性別 No. 1 26 2 27 3 28 4 29 5 30 6 31 7 32 8 33 9 34 10 35 11 36 12 37 13 38 14 39 15 40 16 41 17 42 18 43 19 44 20 45 21 46 22 47 23 48 24 49 25 50 氏 名 性別 第1号様式（第5条関係） 市民活動登録票（個人用） 登録番号 記入日 平成 年 月 日 嵓福祉 フリガナ 嵓まちづくり 活動分野 嵓保健・医療 嵓子育て支援 該当項目に レ (ﾁｪｯｸ） してください 氏 名 嵓環境 嵓学習指導・支援 嵓国際交流 嵓その他（ ） 生年月日 大・昭・平 年 月 日生（ 歳） （西暦 年） 登録項目 連絡方法 1．郵便 2．電話 3．ファックス 4．電子メール 5．携帯電話 〒 − 現住所 TEL − − 携帯電話 − − FAX − − 電子ﾒｰﾙ ｱﾄﾞﾚｽ 職 業 勤務先名 〒 − 連絡先 TEL − − 移動手段 1．自家用車 2．バイク ３．自転車 ４．公共交通機関 ５．その他（ ） 所属している １．あり（ ） ２．なし ボランティア 複数の団体に所属している場合は、すべて記入してください。 団体 活動の動機 資格・免許 趣味・特技 自己PR 活動可能な 時間帯等 備 考 面 接 印 登録済印 第４号様式 （第１０条関係） ボランティア講師派遣申請書 年 中間市長 月 日 様 住 所 申請者 団体名 代表者 印 TEL（ ） − 次のとおり、指導者を派遣していただきたいので申請します。 年 日 時 所 （具体的に） 依 頼 目 的 指 導 項 目 指導者名または 団体名と人数 学 習 者 （学年，人数） 日（ 曜） ∼ 午前・午後 時 実施予定日 ／ 、 ／ 、 ／ ※ 場 月 分 ∼ 定期的な学習の場合 時 月 年 月 日（ 分まで （約 分間） （ 回 回） 曜日 曜）
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