平成26年度 子どもゆめ基金 体験の風リレーションシップ事業 卓球クリニックin淡路 参加申込書 参加申込書に必要事項を記入の上、FAXまたはE-mailにて送付してください。 を記入してください。 記入日 平成 年 ふりがな 月 日 自家用車 台 バス 台 交通手段 チーム名 ※マイクロ含む 引率者 参加人数 児童・生徒 人 引率者 宿泊人数 2月6日（金） ※希望の場合のみ 2月7日（土） 人 児童・生徒 人 人 人 人 合計 0 シーツ 食事数 200円 × 0 人= 420 昼食 円 食 ・・・① 2月8日（日） 夕食 円 540 670 食 円 朝食 円 420 円 食 食 0 円 0 円 0 円 0 円 0 円 650 円 410 円 530 円 650 円 410 円 小学生 食事数合計 朝食 食 （引率者含 む） ・2月8日朝食、清掃終了後 交流の家→文化体育館 2月7日（土） ※朝食、昼食は前泊希望者のみ 夕食 円 文化体育館→交流の家 ※泊数に関係なく1人につき200円 2月6日（金） 670 利用しない ・2月7日クリニックⅠ終了後 到着時間 ※前泊希望者のみ 中学生以上 利用する 送迎バス の利用 名 食 食 食 食 食 0 円 0 円 0 円 0 円 0 円 0 食 0 食 0 食 0 食 0 食 0 合計金額 参加費合計 円 …② 0 円 = ①+② ふりがな 氏名 〒 引率者 - 住所 TEL 携帯電話 FAX PCメールアドレス 本事業に撮影した写真や感想等を当所の記録に広報することを 承諾 承諾する 承諾しない どちらかにチェックを入れてください。 次ページに続きます。 参加者名簿 児童・生徒氏名 性別 年齢 利き手 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 引率者氏名 性別 年齢 ラケットの種類 シェイク フォア バック フォア バック フォア バック フォア バック フォア バック フォア バック フォア バック フォア バック フォア バック フォア バック フォア バック 引率者氏名 ペン 性別 年齢 主な戦績 引率者氏名 1 5 9 2 6 10 3 7 11 4 8 12 性別 年齢 （記入の注意点） 選手名 チーム内で強い順番に記入してください。グループの割り振り等で利用します。 利き手 右か左を選択してください。 ラケットの種類 シェイクかペンを選択してください。 フォア シェイク バック 裏、表、異質から選択してください。 ペン 主な戦績 大会での入賞成績等を記入してください。グループの割り振り等で利用します。 ご記入いただいた個人情報は、「独立行政法人国立青少年教育振興機構が保有する個人情報の適切な管理に 関する規定」等に基づき適切に管理し、この事業に関する事務にのみ使用し、法令の定める場合を除いて第三 者に開示することはありません。 〒 656‐0543 兵庫県南あわじ市阿万塩屋町757－39 応募締切 国立淡路青少年交流の家 担当 池田（いけだ）、山形（やまがた）、 平成２７年１月２０日（火） 蓬田（よもぎだ）、小延（このぶ） ※定員に達し次第受付を締め切ります。 TEL 0799‐55‐2695 FAX 0799‐55‐0463 E‐mail [email protected]
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