様式第７号（第７条関係）
平成　年　月　日
瑞穂町長 あて
（申請者）
住　所
氏　名
瑞穂町
㊞
施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定証再交付申請書
次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定証の再交付を申請します。
氏　名
生　年　月　日 認定証番号
（フリガナ）
児　童
支給認定区分
平成　年
月
日
□１号認定
□２号認定
□３号認定
平成　年
月
日
□１号認定
□２号認定
□３号認定
平成　年
月
日
□１号認定
□２号認定
□３号認定
（フリガナ）
（フリガナ）
通園・申請中の施設名
□ 破れたため
□ 汚したため
申請理由
□ 失ったため
□ その他
理由：
※現在お持ちの支給認定証は、返還してください(紛失の場合を除く。）。
※支給認定区分が「２号認定・３号認定」で、既に保育園等に入園している場合、有効期間終了により退園
となります。この場合の再交付は認められません。保育園等入園申込書兼児童台帳及び施設型給付費・地
域型保育給付費等支給認定申請書を提出し、改めて入園申込みをしてください。