送 信 日 年 月 日 第113回日本内科学会総会・講演会 男女共同参画企画 公開シンポジウム テーマ：『今のあなた輝いています』 日 時：平成28年4月17日（日）9時30分～11時30分 会 場：東京国際フォーラム ホールＢ5 参加費：無料 FAX申込書 ふりがな せい： めい： 氏 名 姓： 名： 性 別 □男 □女 職 業 □医療関係者 □医療関係者以外 連絡先 □勤務先 □自宅 □携帯電話 郵便番号 〒 ― ご同伴される方の人数 名 住 所 電話番号 FAX番号 メールアドレス ＠ ご質問 （もしございましたら） （全角100文字以内） ご入力いただいた個人情報は第113回日本内科学会総会・講演会 男女共同参画 個人情報の取り扱い 企画 公開シンポジウムの参加登録以外の目的で使用する事はございません。 この個人情報の取扱いに同意される方はチェックしてください。 □ 同意する FAX：03-5816-1056 第113回日本内科学会総会・講演会 男女共同参画シンポジウム 受付窓口 お問い合わせ先：（株）コンベンションアカデミア 上野分室 〒113-0034 東京都台東区東上野1-6-10 ARTビル4F TEL：03-5816-1058 FAX：03-5816-1056 E-mail：[email protected]
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