送 信 日 年 月 日 第113回日本内科学会総会・講演会 市民公開講座 テーマ：『メタボ・肥満症にさようなら』～達人の秘訣～ 日 時：平成28年4月17日（日）14時30分～16時30分 会 場：東京国際フォーラム ホールC 参加費：無料 FAX申込書 ふりがな せい： めい： 氏 名 姓： 名： 性 別 □男 □女 職 業 □医療関係者 □医療関係者以外 連絡先 □勤務先 □自宅 □携帯電話 郵便番号 〒 ― ご同伴される方の人数 名 住 所 電話番号 FAX番号 メールアドレス ＠ ご質問 （もしございましたら） （全角100文字以内） ご入力いただいた個人情報は第113回日本内科学会総会・講演会 市民公開講座の 個人情報の取り扱い 参加登録以外の目的で使用する事はございません。 この個人情報の取扱いに同意される方はチェックしてください。 □ 同意する FAX：03-5816-1056 第113回日本内科学会総会・講演会 市民公開講座 受付窓口
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