事業状況申告書
平成
年
月
氏名
日
印
住所
園児氏名
クラス
事業内容（具体的に）
事業所の所在地
事業開始の時期
年
勤務日
日 / １週間
父
勤務時間
勤務日
勤務日
（上記日数のうち
日）
：
～
：
（上記日数のうち
日）
：
～
：
（上記日数のうち
日）
（出勤する曜日に○をしてください）
・
～
：
（上記日数のうち
日）
：
～
：
（上記日数のうち
日）
：
～
：
（上記日数のうち
日）
日 / １週間
勤務日
（出勤する曜日に○をしてください）
・
～
：
（上記日数のうち
日）
：
～
：
（上記日数のうち
日）
：
～
：
（上記日数のうち
日）
就労日数
日 / １週間
勤務時間
日 / １か月
：
月・火・水・木・金・土・日
）
日 / １か月
：
就労日数
勤務時間
日 / １か月
：
月・火・水・木・金・土・日
）
（
・
～
日 / １週間
勤務時間
その他
（出勤する曜日に○をしてください）
月・火・水・木・金・土・日
母
名
：
就労日数
（
従業員数（同居家族を除く）
月・火・水・木・金・土・日
就労日数
その他
月
（出勤する曜日に○をしてください）
・
日 / １か月
：
～
：
（上記日数のうち
日）
：
～
：
（上記日数のうち
日）
：
～
：
（上記日数のうち
日）
上記の事項について事実と相違ない事を申告します。
平成
年
月
日
事業所所在地
事 業 所 名
事 業 主 名
電
注
社印
印
話
上記において不備の箇所等があれば、受付できない場合がありますのでご了承ください。

上記のとおり、相違ないことを証明します。

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