履修証明･科目等履修願書

様式１
【履修証明プログラム・科目等履修】入学願書
富山福祉短期大学
学長北澤
晃
殿
私は下記の履修証明プログラム・科目を履修したく、申請させていただきます。許可くださいま
すようお願いいたします。
履修プログラム名
※下記に〇を記入ください。[必修(ユニット)科目]
①臨床美術士専修プログラム
④心理専修プログラム
②社会福祉専修プログラム
⑤健康管理士一般指導員養成
プログラム
③カウンセリング専修プログラム
履修科目名 ※下記に〇を記入ください。[選択(アドバンス)科目]
科目等履修
のみ記入➔
履修証明プログラム受講者は、後日改めて『履修登録』を行います
表現アート演習Ⅱ
表現アート演習Ⅰ
心理学
心理検査法
発達心理学
カウンセリング基礎理論
人格心理学
前
社会心理学
期
臨床心理学
後
心理学基礎実習
期
心理学研究法
精神保健
福祉の人間学
ソーシャルワーク特講
医療・精神科ソーシャルワーク論
発達障害概論
社会調査の基礎
履歴書
ふりがな
氏
名
印
（旧姓：
昭・平
年
月
日生
）※添付書類と苗字が異なる場合のみご記入ください。
現住所〒
自宅電話番号
－
－
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ【自宅・携帯】
＠
最終学歴
携帯電話番号
－
－
【大学・短期大学・専門学校・高等学校】
【昭和・平成】
年
月【卒業・終了・その他（
受講動機 ※今回受講を希望された理由を簡単にお書きください。
）
】
【履修証明プログラム・科目等履修】誓約書
誓約書
富山福祉短期大学長殿
この度富山福祉短期大学の「履修証明プログラム科目等履修」を許可されました上は、貴学
の教育理念・教育目的・教育目標・教育方針等に則り、学則およびその他諸規則等に定められた
事項を守り、短期大学の名誉を傷つけないよう、受講生としての本分を達成することを誓います。
氏名
（本人署名・印）
生年月日(西暦
年)昭・平
年
月
日生
現住所〒
検定料〔郵便振替払込金受領書
の
りづけ
貼付欄〕
※以下、本学事務使用欄
選考結果
教授会承認日学科長承認日専攻長承認日事務局受付日
学科・専攻長
記入欄

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