ＦＡＸ ０８３６－２２－６００８ 宇部市 総合政策部 政策企画課 行 平成28年度 宇部志立市民大学 受講申込書 ※ご記入いただいた個人情報は、本事業以外の目的には使用いたしません。 フリガナ お名前 生年月日・年齢 性別 男 ・ 女 Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 日 ・ 歳 勤務先・学校名 ・所属団体 〒 ご住所 電話 携帯 ご連絡先 ＦＡＸ メール 受講学部 （希望の学部に ○をしてください） 環境学部 １． 過去に受講して 受講申込のきっかけ ２． 「広報うべ」を見て （該当する番号等に ３． ホームページを見て 〇をしてください。 複数選択可） 健康学部 文化学部 ６． 知人からの紹介 ７． 行事やイベントでの紹介 ８． その他 ４． ポスターを見て ５． パンフレットを見て 平成23年度 環境学部 ・ 健康学部 ・ 文化学部 過去に受講した学部 平成24年度 環境学部 ・ 健康学部 ・ 文化学部 （該当するところに 平成25年度 環境学部 ・ 健康学部 ・ 文化学部 〇をしてください。 複数選択可） 平成26年度 環境学部 ・ 健康学部 ・ 文化学部 平成27年度 環境学部 ・ 健康学部 ・ 文化学部 申込締切 平成２８年４月８日（金） ＜問い合わせ・申し込み先＞ 宇部市 総合政策部 政策企画課 〒７５５－８６０１ 宇部市常盤町一丁目７番１号 電話 ０８３６－３４－８１１３ ＦＡＸ ０８３６－２２－６００８
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