受講申込書（PDF：99KB）

ＦＡＸ　０８３６－２２－６００８　宇部市　総合政策部　政策企画課　行
平成27年度
宇部志立市民大学　受講申込書
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フリガナ
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男　・　女
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Ｔ・Ｓ・Ｈ　年　月　日　・　歳
勤務先・学校名
・所属団体
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電話　携帯
ご連絡先
ＦＡＸ
メール
文化学部
受講学部
環境学部
（希望の学部に
〇をしてください）
受講申込のきっかけ
（該当する番号等に
〇をしてください。
複数選択可）
健康学部
【関心ある分野に○をしてください】
（まちと文化の歴史　・　文化財
彫刻　・伝統文化　）
１．　過去に受講して
６．　知人からの紹介
２．　「広報うべ」を見て
７．　行事やイベントでの紹介
３．　ホームページを見て
８．　その他
４．　ポスターを見て
５．　パンフレットを見て
平成23年度　環境学部・健康学部・文化学部
過去に受講した学部
（該当するところに
〇をしてください。
複数選択可）
平成24年度　環境学部・健康学部・文化学部
平成25年度　環境学部・健康学部・文化学部
平成26年度　環境学部・健康学部・文化学部
申込締切　平成２７年４月８日（水）
＜問い合わせ・申し込み先＞
宇部市　総合政策部　政策企画課
〒７５５－８６０１　宇部市常盤町一丁目７番１号
電話　０８３６－３４－８１１３　ＦＡＸ　０８３６－２２－６００８

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