平成２８年度「あいち環境塾」入塾申込書（記入例）ふりがなあいちはなこ氏名愛知花子年齢電話番号 ○○歳 ○○○-○○-○○○○ 企業・団体名 ※該当がない場合は記入不要です住所 ※勤務先の場合は企業・団体名等も御記入ください現在従事している仕事あるいは研究の概要（２００字程度）女性別電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ ○○○○＠ ○○○○○.○○.jp （又はﾌｧｯｸｽ番号）所属・役職名 ○○株式会社 ※該当がない場合は記入不要です ○○部○○課・○○係長〒○○○-○○○○ ○○市○○町○○-○ ○○株式会社私は、○○分野の新製品開発に関わる仕事をしています。具体的には、・・・。 ※従事している仕事等がない場合は、取り組んでいる活動等を御記入ください私は、○○分野に関心があり、理解を深めたいと思っています。何故なら、・・・。応募の動機（４００字程度）あいち環境塾を通して研究・提言してみたいテーマ及びその理由（４００字程度）近年注目が集まっている○○について、研究・提言してみたいと思っています。その理由は、・・・。 ※ご提供いただいた個人情報は、「あいち環境塾」以外の目的には使用しません。＜申込先＞公益財団法人名古屋産業科学研究所〒４６０-０００８名古屋市中区栄二丁目１０番１９号名古屋商工会議所ビル８階電話：０５２-２２３-６６３９ファックス：０５２-２１１-６２２４電子メール：[email protected] ＵＲＬ：http://www.nisri.jp/