第３号様式（第６条関係） 課 長 平成 年 月 日 排 水 工 事 設 計 書 係 長 関係者 完 成 検査者 受 付 平成 第 号 年 月 日 設計者 mm . 印 平成 年 月 日 No. 量水器 申 込 者 住所・氏名 種 使 用 者 住所・氏名 一般 ・ 特別 ・ 臨時 別 資 材 概 品 名 形 状 寸 法 工事の種類 単 価 指示水量 着工 平成 年 月 日 施工 予納額 円 月 日 種 別 精 金 額 数量 算 金 mm 平成 年 月 日 追徴 円 月 日 還付 数 量 単 価 金 額 精算額 円 月 日 費 算 数量 新設 ・ 増設 ・ 改設 施行者 資 材 費 労 務 費 額 運 搬 費 道路復旧費 資 材 費 労 種 別 形 状 寸 法 小 計 計 経 費 務 数 量 単 価 費 金 額 合 計 精 算 手 数 料 種 別 数 量 単 価 設計審査手数料 合 計 記 事 労 務 費 計 金 額 (裏) 付近見取図 立面図 平面図 分 岐 承 諾 土 地 承 諾 家 屋 承 諾 住所 住所 住所 氏名 印 氏名 印 氏名 印
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