H28前期申込書 - 札幌国際大学

社会人教養楽部（2016年度前期）受講申込書
申込書記入日　平成28年　月　日
↓※過去に受講された際の受講№を明記願います。
※受講№
フリガナ
生　年　月　日
男
氏　名
・
女
郵便番号 ―
市
区
町
村
番号
ＦＡＸ
住　所
番号
携帯
マンション名：
緊急連絡先
電話
フリガナ
年　月　日生
（満　歳）
（　）　―
（　）　―
（　）　―
電話番号（　）　―
(本人以外)
携帯電話（　）　―
語学以外の科目（１科目　７〃５００円）
受講
大正
昭和
平成
電話
科目ｺｰﾄﾞ
科目名
語学特別クラス（１科目　１５〃０００円）
担当
受講希望
希望科目
科目名
担当
実用中国語
肖　勇
※科目コード欄
実用ロシア語
は、開放予定科
目一覧を参照く
実用フランス語
ださい。
実用英会話（初級）
実用英会話（中級）
大島
エレーナ
ブリューノ
デュボア
藤垣
エミリア
藤垣
エミリア
※語学特別クラス受講希望の方は、各科目の
受講希望欄に○を記入ください。
受講相談・説明会:Ｈ28年3月22日（火）実施
いずれかに〇印を
※受講される方はできるだけご参加ください。
出席します　・　欠席します
お付けください
当学校への交通手段
徒歩　・　自転車　・　バス　・　車
道民カレッジ連携講座受講の方は道民カレッジの
№を下記にご記入ください。
№
お申込み・お問合せ先
〒004-8602
※担当者記入欄(何も記入しないでください。）
ｼﾗﾊﾞｽ受講証写真
手帳通行証
札幌市清田区清田４条１丁目４番
札幌国際大学　生涯学習センター
平日　AM9：00～PM5:00　まで
ＴＥＬ 011-881-2410（直）　／　011-881-8844（代）
KS-2016
ＦＡＸ 011-881-6609（直）

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