H28前期申込書 - 札幌国際大学

社会人教養楽部(2016年度前期)受講申込書
申込書記入日 平成28年 月 日
↓※過去に受講された際の受講№を明記願います。
※受講№
フリガナ
生 年 月 日
男
氏 名
・
女
郵便番号 ―
市
区
町
村
番号
FAX
住 所
番号
携帯
マンション名:
緊急連絡先
電話
フリガナ
年 月 日生
(満 歳)
( ) ―
( ) ―
( ) ―
電話番号 ( ) ―
(本人以外)
携帯電話 ( ) ―
語学以外の科目(1科目 7〃500円)
受講
大正
昭和
平成
電話
科目コード
科目名
語学特別クラス(1科目 15〃000円)
担当
受講希望
希望科目
科目名
担当
実用中国語
肖 勇
※科目コード欄
実用ロシア語
は、開放予定科
目一覧を参照く
実用フランス語
ださい。
実用英会話(初級)
実用英会話(中級)
大島
エレーナ
ブリューノ
デュボア
藤垣
エミリア
藤垣
エミリア
※語学特別クラス受講希望の方は、各科目の
受講希望欄に○を記入ください。
受講相談・説明会:H28年3月22日(火)実施
いずれかに〇印を
※受講される方はできるだけご参加ください。
出席します ・ 欠席します
お付けください
当学校への交通手段
徒歩 ・ 自転車 ・ バス ・ 車
道民カレッジ連携講座受講の方は道民カレッジの
№を下記にご記入ください。
№
お申込み・お問合せ先
〒004-8602
※担当者記入欄(何も記入しないでください。)
シラバス受講証 写真
手帳 通行証
札幌市清田区清田4条1丁目4番
札幌国際大学 生涯学習センター
平日 AM9:00~PM5:00 まで
TEL 011-881-2410(直) / 011-881-8844(代)
KS-2016
FAX 011-881-6609(直)