チャオテクテクニカル選手権2016 申込書

チャオテクニカル選手権参加申込書
開催日：2016年4月16日(土)
参加費：大人4,000円　中学生以下3,000円
お名前(フリガナ)
性別(○で囲んでください)
お名前(漢字)
男
生年月日西暦　年　月　日生　( 女
歳)
ご住所
都道
府県
市区
町村
番地、アパート、マンション名までご記入ください
電話番号(携帯電話可)
緊急連絡先
参加クラス
○を記入してください
一般男子
高校生以上
スキー　・　ボード
ジュニア男子
中学生以下
スキー　・　ボード
一般女子
高校生以上
スキー　・　ボード
ジュニア女子
中学生以下
スキー　・　ボード
自己紹介・大会への意気込みなどお書きください。(滑走中に読み上げる場合があります)
<本人承諾書>　※署名・捺印を必ずお願いします。
テクニカル選手権に参加するに至り、損害事故防止に十分注意するとともに、万が一私が原因で発生した
全ての事故に対して、全て私の責任処理することを了承の上、参加を申し込みます。また、大会中の写真
はチャオ御岳スノーリゾートがホームページ等へ掲載することを承諾します。
本人署名　印
<保護者承諾書>　※参加者が未成年の場合、署名・捺印を必ずお願いします。
上記の者が大会に参加することを認め、本人の責任による事故発生の場合は全て私の責任において
処理いたします。
保護者署名　印
<個人情報の取り扱いについて>
チャオ御岳スノーリゾートは、個人情報の取り扱いについて、お預かりする個人情報の適切な管理と維持に努めます。
個人情報の取り扱いについては、大会情報の配信のみに使用し、それ以外の使用は一切致しません。
受付確認
大会事務局記入欄
備考
ご参加希望の方はこちらの用紙をFAXにてお送りください。
FAX 0577-59-3631 TEL 0577-59-3620
ビブNo.

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