すぎと町民大学（第４期生）入学申込書 平成 月 日現在 性別 ふりがな 氏 年 男 ・ 女 名 大・昭・平 年 〒 月 日生（ 満 歳 ） 職 業 － 現 住 所 連絡先電話番号（ － － ） ※入学資格が「町内在勤」の場合のみ記入してください。 勤 務 先 会 〒 社 名 － 連絡先電話番号（ － － ） 応募の動機を記入してください。 興味、関心のある分野について記入してください 注１：入学後、学費（ 注１：入学後、学費（８ 入学後、学費（８,000 円）の返金はできませんので、ご の返金はできませんので、ご了承 、ご了承ください。 了承ください。 注２：町民大学活動 注２：町民大学活動の写真 町民大学活動の写真資料等は、町の広報活動に の写真資料等は、町の広報活動に使用しますので、ご了承ください。 資料等は、町の広報活動に使用しますので、ご了承ください。 受 付 期 間：平成２８年４月１８日（月）から平成２８年５月６日（金）まで 募 集 人 数：３０名 申 込 方 法：上記内容をご記入のうえ、学費 8,000 円を添えて下記受付窓口に直接 お申込みください。※受付先着順となります。ＦＡＸや郵送等による受付 は行ないませんので、ご注意ください。 受 付 窓 口：杉戸町教育委員会 社会教育課 社会教育担当（杉戸町役場内） 電話 代表０４８０（３３）１１１１ 内線４８２・４８３
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