記入例

記入例
別記様式第２号
平成
年　月　日
東京都知事　殿
対象事業所数が多く、実績報告書１枚に
書き切れない場合は、「２内訳」を任意
用紙に記入して提出してください。
法人名：
株式会社　キャリアパス
所在地：
東京都新宿西新宿２－８－１
代表者名：
福　祉　一　郎
印
平成２７年度東京都介護職員キャリアパス導入促進事業費補助金　実績報告について
平成　年　月　日付２７福保高介第　号で交付決定を受けた平成２７年度東京都介護職員キャリアパス導
入促進事業費補助金に係る事業実績について、下記のとおり報告します。
都からの交付決定通知に
記載されている日付等を記
載してください。
1 補助所要額
金
印鑑証明書と同
じ印
記
1,500,000
円
※２　補助所要額の合計額を転記してください
2 内訳　（※１　コードは、交付要綱別表１に定めるコードＡ～Ｒから選び、ご記入ください。）
事業所名
※１
補助所要額
*別記様式第２号－２の
備　考
事業所番号
コード
1 西新宿キャリア介護事業所
1234567890
H
1,000,000
2 北新宿キャリア介護事業所
1234567891
A
500,000
「１　補助所要額」を
転記してください
3
4
5
6
※２
合　計
1,500,000
＊法人の事務取扱者（必ず記入してください）
＊東京都記入欄
○○部○○課
部署名
ふりがな
かいご　はなこ
お名前
介護　花子
TEL
０３－５３２０－４２６７
事
業
所
数
2

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