有料老人ホーム変更届出書添付書類一覧（PDF）

有料老人ホーム変更届出書添付書類一覧
有料老人ホームの届出の内容に変更があった場合は、変更後１月以内に、変更届出書（別記第23号様式）による届出が必要です。（老人福祉法第29条第２項）
変更届出書（別記第23号様式）には、変更事項に応じた添付書類が必要となります。下記一覧表を参考に必要な書類を添付して提出してください。
（注１）下記一覧表に記載のない事項に関する変更の場合は、個別にお問い合わせください。
（注２）下記の添付書類は主なものですので、それ以外の添付書類が必要になる場合があります。
（注３）添付書類のうち写しの場合は必ず原本証明
写しの場合は必ず原本証明を行ってください。
写しの場合は必ず原本証明
【設置者に関する変更】
変更事項
法人の名称及び所在地
法人代表者の氏名及び住所
定款・寄附行為及び登記事項・条例等
（※当該事業に関するものに限る。）
定款
寄附行為等
登記簿謄本
条例等
○
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役員名簿
役員履歴書
入居契約書
重要事項説明書
暴力団の排除に
関する誓約書
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○
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経歴書
平面図
写真
○
○
重要事項説明書
入居契約書
有料老人ホームの名称
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○
管理者の氏名及び住所
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○（※１）
施設で供与されるサービスの内容
○
○（※１）
○（※１）
○（※１）
○（※１）
○
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○（※１）
○
○
○（※２）
○（※１）
前払金の返還に関する事項
○
○（※１）
協力医療機関
○
○（※１）
○（※１）
○
○
○（※１）
【有料老人ホーム等に関する変更】
変更事項
建物の規模、構造及び設備等
定員及び居室数
前払金、利用料その他の入居者の費用負担
入居契約書（上記以外の変更事項）
重要事項説明書（上記以外の変更事項）
暴力団の排除に建築検査済証、確認前払金の返還に係医療施設との協定
済証及び確認申請書る保全措置を講じた
書、覚書等の写し
関する誓約書 (第1～5面)の写し
ことを証する書類
○
○
○（※１）
※１：当該変更事項に係る記載がある場合
※２：利用料の変更の際に、重要事項説明書の内容に変更が生じない場合は、管理規程等を添付してください。
なお、「重要事項説明書の内容に変更が生じない場合」とは、重要事項説明書に記載の「利用料金の代表的なプラン」以外で利用料の変更がある場合です。
○その他留意事項
・　添付書類は、原則変更後のものとします。（変更前のものは原則不要）
・　重要事項説明書及び入居契約書は、原則両面印刷としてください。袋とじは不要です。
・　重要事項説明書及び入居契約書は、変更箇所が分かるよう、変更箇所の印字の色を変える若しくは変更箇所に下線を引くなどしてください。
○重要事項説明書の「職員体制」及び「入居者の状況」について
・変更が軽微なものである場合、変更の届出は原則不要です。（ただし、各ホームにおいて内容の更新は行ってください。）
○（※１）
○

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