“日本語パートナーズ”派遣事業応募用紙

マレーシア 2 期／ブルネイ 1 期
氏名
2015 年度国際交流基金アジアセンター
“日本語パートナーズ”派遣事業応募用紙
１．
【
】の中に、派遣を希望する場合は○を、希望しない場合は×を記入してください。
（○を記入した場合は、すべて選考対象となります。複数に○をつけた場合、派遣先国の選定は国際交流
基金が行います。応募者が優先順位をつけることはできません。
）
【
】マレーシア 2 期：2016 年 1 月中旬～2016 年 10 月中旬（約 9 か月）
【
】ブルネイ 1 期：2016 年 2 月中旬～2016 年 12 月上旬（約 10 か月）
２．応募者ご本人にあてはまる属性の□にチェックマーク（✓）をつけ、必要事項を記入してください。
また、それぞれの提出書類の□にもチェックマーク（✓）をつけて、提出漏れがないか確認してください。
※最終学歴には、日本語教師養成講座等の各種学校は含みません。
□学
生(大学・大学院等に在籍) ： □応募用紙一式
□在学証明書
（大学名：
□社会人（
□推薦状 1 通
学年：
在職中の方）：
□会社員／公務員
□教員／日本語教師
年次）
□応募用紙一式
□最終学歴の卒業／修了証明書
□在職証明書
□推薦状 1 通
□自営業／自由業
□その他
□社会人（在職中ではない方、その他）： □応募用紙一式
□パート／アルバイト
□最終学歴の卒業／修了証明書
□推薦状 2 通
以下、アンケートにご協力をお願いします。□にチェックマーク（✓）をつけてください。
１．今回の募集を知ったきっかけは何ですか。
□ 国際交流基金のウェブサイト、メールマガジン、SNS 等
□ 日本語教師、日本語教育関連ウェブサイト
□
大学等からの情報提供
□ 友人・知人の紹介
□ 新聞・テレビ等
□ その他（
）
２．
“日本語パートナーズ”派遣事業への応募経験はありますか。
□ ある
（募集時期：
年
月／派遣先希望国：
）
□ ない
３．
“日本語パートナーズ”派遣事業説明会にご参加いただいたことはありますか。
□ ある
（説明会開催時期
年
月／会場
）
□ ない
３．国際交流基金の海外日本語教育派遣プログラム等への参加経験はありますか。
□ ある（プログラム名：
）
□ ない
４．
“日本語パートナーズ”派遣事業では、メールマガジンを配信して情報提供を行っています。
メールマガジンの配信を希望しますか。
□ 希望する
／
□ 希望しない／
□ すでに登録している
1
マレーシア 2 期／ブルネイ 1 期
氏名
2015 年
月
日現在）
性別
フリガナ
氏名
男・女
※戸籍上の氏名に限る
写真
生年月日
西暦
(無帽・正面)
現住所
日生（2016 年 3 月 15 日時点で
電話：
＊縦 4.5cm×横 3.5 cm
歳）
携帯電話：
E メール：
現住所が国外の場合
日本国内連絡先住所
期
間
〒
電話：
学校・学部・学科名 ※高校卒業時より記入
※西暦
年
月～
年
月
年
月～
年
月
年
月～
年
月
年
月～
年
月
年
月～
年
月
期間
職歴
月
〒
＊3 か月以内に撮影
＊裏面に氏名を記入して
ください
学歴
年
勤務先名
※西暦
年
月～
年
月
年
月～
年
月
年
月～
年
月
年
月～
年
月
英語
※新しいものから順に記入
力
次の評価のうち、あてはまるものに○をつけてください。
ある場合は記入してください。
評価：Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ
＜評価＞次の基準により自己評価のうえ記入のこと。
ただし、評価「Ａ」は本事業の応募要件に満たないため除く。
Ａ：入門（挨拶、自己紹介ができるレベル）
Ｂ：初級（簡単な意思疎通ができるレベル）
Ｃ：中級（どんな状況でもほぼ支障なく意思疎通ができるレベル）
Ｄ：上級（業務上も十分活用できるレベル）
TOEFL
点（
年
月）
TOEIC
点（
年
月）
英検
級（
年
月）
その他（
）
次のインターネットサービスの中で、自分から発信するために使ったことがあるものは何ですか。
※閲覧のみのものは含みません。
□ ブログ □ Facebook □ Twitter □ Google+
□ その他（
□ YouTube □ mixi □ GREE
）
2
マレーシア 2 期／ブルネイ 1 期
氏名
応募理由、動機について記述してください。
3
マレーシア 2 期／ブルネイ 1 期
氏名
派遣された場合、どのような心構えで活動をしたいと考えていますか。
活動にあたって現地で活かすことができそうな特技、技術等を含めて具体的に記述してください。
帰国後、本プログラムへの参加経験をどのように活かしたいか記述してください。
4
マレーシア 2 期／ブルネイ 1 期
氏名
英語以外の外国語能力 ※評価のうち、あてはまるものに○をつけてください
語
評価：Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ
語
評価：Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ
語
評価：Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ
日本語教育の経験、知識について
＜評価＞次の基準により自己評価のうえ記入のこと。
Ａ：入門（挨拶、自己紹介ができるレベル）
Ｂ：初級（簡単な意思疎通ができるレベル）
Ｃ：中級（どんな状況でもほぼ支障なく意思疎通ができるレベル）
Ｄ：上級（業務上も十分活用できるレベル）
※あてはまる場合は、□にチェックマーク（✓）をつけてください。
□ 日本語教師養成講座受講講座名：
□ 日本語教育能力検定試験合格（
年
月
□ 大学・大学院における日本語教育主専攻・副専攻大学・大学院名：
学部・学科名：
□修了
□在籍中
その他の資格・免許等
外国人に対する日本語教育の経験（国内・海外問わず／個人教授、教育実習、TA なども含む）
期間（年数・月数）
年
月～
（
年
年
月～
（
年
年
月～
（
年
年
国・機関名
対象層
月
か月）
年
月
か月）
年
月
か月）
時間／週
常勤・非常勤等の別
☐常勤 ☐ 非常勤 ☐ｱｼｽﾀﾝﾄ
☐教育実習 ☐その他（
）
☐常勤 ☐ 非常勤 ☐ｱｼｽﾀﾝﾄ
☐教育実習 ☐その他（
）
☐常勤 ☐ 非常勤 ☐ｱｼｽﾀﾝﾄ
☐教育実習 ☐その他（
）
外国人との交流・協働の経験（留学生のチューター、国際交流サークル、地域の外国人サポートボランティア等）
海外渡航歴 ※1 か月以上の長期滞在を優先して記入
主な目的
渡航先
期間
年
月～
年
月
☐観光
☐留学・研修
☐仕事
☐その他（
）
年
月～
年
月
☐観光
☐留学・研修
☐仕事
☐その他（
）
年
月～
年
月
☐観光
☐留学・研修
☐仕事
☐その他（
）
年
月～
年
月
☐観光
☐留学・研修
☐仕事
☐その他（
）
年
月～
年
月
☐観光
☐留学・研修
☐仕事
☐その他（
）
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