記入例 様式第２号(第８条関係) 胎内市住宅リフォーム補助金交付申請書 平成２８年○月○○日 （あて先）胎内市長 申請者 胎内市新和町２－１０ 氏名 胎内 電話 ０２５４-４３-６１１１ 胎内 住所 太郎 ㊞ 胎内市住宅リフォーム補助事業について、補助金の交付を受けたいので関係 書類を添えて次のとおり申請します。 対象住宅等の所在 事 改修工事等に要 する経費 胎内市 新和町２－１０ ２,１６０,０００ 収 円(税込) 入 ※補助対象額 円 支 出 業 ※市 補 助 金 円 ※補 助 対 象 円 費 ※自 己 資 金 円 ※補 助 対 象 外 円 ※合 円 ※合 円 計 計 申請内容の確認のために必要があるときは、私の住民登録の状況、 介護保険料等の納付状況、市の他の制度の活用状況について胎内市 本人同意事項 申請者 □ 事業計画書 □ 固定資産税課税台帳の写し □ 市税の納税に関する証明書 添付書類等 胎内 太郎 胎内 が関係当局に照会を求めることに同意します。 ㊞ ※申請者及び本人同意の印は同じも のを押印ください。ハンコの種別（銀 行印・認印等）は問いません。 □ 工事見積書 □ 補助対象工事を行う住宅等の現況及び工事施工予定箇所の写真 □ 委任状 □ その他 ※については記入しないでください。 記入例 様式第３号(第８・10 条関係) 事 業 計 画 書 お風呂場・脱衣場の改修工事 ・ユニットバス等への取り替え 工 事 等 内 容 工 事 予 定 期 間 所 在 平成２８年○月△△日から平成２８年△月△△日 地 胎内市新和町２－５ 電 話 番 号 ０２５４-４３-６４００ 称 株式会社 名 市への登録 所 在 地 電 話 番 号 施工業者 名 称 市への登録 所 在 胎内建設工業 入札参加 小規模工事 上排水指定 リフォーム ※どこに該当するか分からない場合は、 市役所 担当まで確認ください。 平成２８年度にリフォーム登録に該当する施工 業者は再登録をお願いします 入札参加 小規模工事 上排水指定 リフォーム 入札参加 小規模工事 上排水指定 リフォーム 地 電 話 番 号 名 称 市への登録 ※申請者本人が申請する場合は、委任状は不要です。 記入例 ※施工業者が代理で申請をする場合は、委任状が必要です。 様式第４号(第８条関係) 委 任 状 平成２８年○月○○日 （あて先）胎内市長 申請者 所 胎内市新和町２－１０ 氏 名 胎内 太郎 胎内 住 ㊞ ※交付申請書と同じハン コを押印ください。 私は 株式会社 胎内建設工業 を代理人と定め、下記の胎内市住宅リフォーム 補助金交付要綱（平成 21 年告示第 91 号。以下「要綱」という。）及び胎内市補助金 等交付規則（平成 20 年規則第 1 号。以下「規則」という。）に基づく手続きに関す る一切の権限を委任します。 記 申請の区分 □要綱第８条の規定による交付申請 □要綱第 10 条の規定による変更交付申請 □要綱第 11 条の規定による実績報告 □規則第 17 条第２項の規定による補助金等交付請求 ※委任する事項について、チェックを入れてください。 ※募集要項Ｐ７に該当する場合、提出が必要です。 記入例 様式第５号(第 10 条関係) 平成２８年□月□□日 （あて先）胎内市長 申請者 胎内市新和町２－１０ 氏名 胎内 補助金等変更交付申請書 平成２８年○月△△日付け胎地第 １ 記 補助事業の名称 2 変更の内容 項 補助対象工事費 3 ※交付申請書と同じハン コを押印ください。 ※胎内市から送付される、「補助 金交付決定通知書」の右上の番号 及び日付を記入してください。 胎内市住宅リフォーム補助事業 目 ㊞ 号で交付決定のあった事業について、次の とおり変更したいので、申請します。 1 太郎 胎内 住所 変 更 前 ２,１６０,０００ 円 変 更 後 １,５００,０００ 円 変更の理由 □交付決定額の変更 □補助対象工事に要する経費の 20％以上を増額又は減額の変更 □事業計画書の工事内容を大きく変更 □補助事業の中止 ※添付書類として、以下書類を添えて提出してください。 １）事業計画書（次ページを参照してください。） ２）見積書 記入例 ※補助金等変更交付申請書に添付する際の記入例になります。 様式第３号(第８・10 条関係) 事 業 計 画 書 お風呂場・脱衣場の改修工事 ・ユニットバス等への取り替え ※当初の申請内容を記載してください。 工 事 等 内 変更箇所 容 ・脱衣場改修工事の取止め 追 加 （参考※追加の場合） ・屋根瓦葺き替え工事 △ □○ 平成２８年○月△△日から平成２８年△月△△日 工 事 予 定 期 間 所 在 等追加内容を記入ください。 地 胎内市新和町１－１ ※工期の変更がある場合、見え消 しで修正をして下さい。 電 話 番 号 ０２５４-４３-０３０６ 名 称 株式会社 市への登録 所 在 胎内建設工業 入札参加 小規模工事 上排水指定 リフォーム 入札参加 小規模工事 上排水指定 リフォーム 入札参加 小規模工事 上排水指定 リフォーム 地 電 話 番 号 施工業者 名 称 市への登録 所 在 地 電 話 番 号 名 称 市への登録 記入例 様式第６号(第 11 条関係) 平成２８年◇月◇◇日 （あて先）胎内市長 申請者 胎内市新和町２－１０ 氏名 胎内 太郎 胎内 住所 ㊞ ※交付申請書と同じハン コを押印ください。 補助事業等実績報告書 平成２８年○月△△日付け胎地第 １ 号で交付決定のあった事業が完了(を廃止)し たので、次のとおり報告します。 ※胎内市から送付される、「補助 金交付決定通知書」の右上の番号 及び日付を記入してください。 記 1 補助事業の名称 2 交付決定額 3 補助事業の精算額 胎内市住宅リフォーム補助事業 ※補助金等交付決定通知書に記載さ ２００,０００ 円 れている金額を記入してください。 ２,１６０,０００ 円 ※領収書の額を記入してください。 収支決算内訳 収 入 支 出 ※市 補 助 金 円 ※補 助 対 象 円 ※自 己 資 金 円 ※補助対象外 円 ※合 円 ※合 円 計 計 ※については記入しないで下さい。 ※領収書の領収日を記 平成２８年◇月□◇日 入してください。 4 補助事業完了（廃止）年月日 5 補助事業の成果 別紙写真のとおり 6 添付書類 工事代金請求明細書及び工事代金領収書の写し 記入例 ※このアンケートは実績報告 このアンケートは実績報告と 実績報告と合わせて、 わせて、ご提出ください 提出ください。 ください。 胎内市住宅リフォーム 胎内市住宅リフォーム補助金制度 リフォーム補助金制度 利用者アンケート 利用者アンケート このアンケートは、胎内市住宅建築リフォーム補助金制度の効果や今後の住宅リフォーム施策の参 考とさせていただく目的で胎内市が行うものです。 当該補助金の申請者全ての方にアンケートをお願いしています。 このアンケートを上記目的以外に使用することや、申請者が不利益になることは一切ありません。 （１）リフォームを実施した住宅にお住まいの家族構成を教えてください。 （ ２ ）世帯 （ ６ ）人 （１）この補助金を何でしりましたか。（あてはまる項目１つに□にチェックをつけてください） □市報たいない □市役所の窓口 □市などのホームページ □施工業者 □知人、友人 □その他（ ） （２）今回、リフォーム補助金制度を活用した理由はどのようなものですか？ （当てはまるすべての項目の□にチェックをつけてください） □住宅は痛んでいたため。 □設備等が古くなっていたため □高齢者等への対応が不十分であったため □住宅の断熱性の向上や設備機器などの省エネルギー化を図るため □住宅をより使いやすく、長持ちさせるため 今の家を次の世代が引き続き使えるように が引き続き使えるようにしたかった したかった） □その他（理由：今の家を次の世代 今の家を次の世代 が引き続き使えるように したかった （３）リフォーム補助制度は、あなたがご自宅のリフォームを行うきっかけになりましたか。 （当てはまる項目１つの□にチェックをつけてください） □補助金はなくても、リフォームはする予定だった。 □リフォームを検討していたが、補助金を知って時期を早めてリフォームをした。 □リフォームは考えていなかったが、補助金を知ってリフォームをした。 □その他（ ） つぎのページに続きます （４）この補助金を利用することで、リフォームの工事費を増やしましたか。 （当てはまる項目１つの□にチェックをつけてください） □工事額を増やした ⇒（５）（６）にお答えください。 □工事額を増やしていない ⇒（６）にお答えください。 （５）（４）で増やしたと回答された方に伺います。 増やした工事額はどの位ですか？ (当てはまる項目１つの□にチェックを付けてください。) □１０万円未満 □１０万円～３０万円未満 □５０万円～１００万円未満 □３０万円～５０万円未満 □１００万円以上 （６）この補助制度は市内業者を利用するきっかけになりましたか。 (当てはまる項目１つの□にチェックを付けてください。) □はじめから市内業者を利用する予定だった。 □補助金のために市内業者に変更した。 □その他（ ） （７）この補助制度について、ご意見等ございましたら理由もあわせてご記入ください。 リフォーム補助のご感想・ご意見等をこの欄に記入してください。 以上でアンケートは終了です。このアンケートは実績報告書とあわせてご提出ください。 記入例 様式第 8 号(第 24 条関係) 補助金等(交付・概算払)請求書 請 求 金 額 金 確定額(交付決定額) 交 付 済 ２００,０００ 円 ※補助金等交付決定通知書に記載さ れている金額を記入してください。 ２００,０００ 円 額 円 胎内市補助金等交付規則第 17 条の規定により、上記のとおり請求します。 ただし、 年 月 日付け胎地第 号で額の確定(交付決定)があ った、胎内市住宅リフォーム補助事業に係る補助金等の分として。 ※市役所にて記入をしますので、記入は不要です。 添付書類 (1) 工事代金請求明細書 (2) 工事代金領収書 (3) 補助対象工事実施後の住宅等の現況及び工事施工箇所の写真 (4) 年 月 日 （あて先）胎 内 市 長 請求者 胎内市新和町２－１０ 氏名 胎内 太郎 胎内 住所 ㊞ ※交付申請書と同じハン コを押印ください。 記入例 口座振り込み確認欄 銀 銀 胎 内 行 信用組合 行 労 金 農 協 本 店 胎 預金種目 内 支 店 等 金融機関コード 店舗コード □ フリガナ タイナイ 口座名義人 胎 内 □ □ １ 普通預金 ２ 当座預金 ３ 貯蓄預金 ４ そ の 他 口座番号 △ △ △ △ △ △ △ タロウ 太 郎 ※口座振り込み欄記載内容に間違いがあると、入金日が予定日より遅れる場合がありま す。提出前に再度ご確認ください。 ※同一世帯の方へ振り込みをする場合のみ使用できます。 記入例 平成２８年◇月◇◇日 （あて先）胎内市長 ※交付申請書と同じハン コを押印ください。 申請者 所 胎内市新和町２－１０ 氏 名 胎内 胎内 住 太郎 ㊞ 金 ２００,０００ 円 記 受任者 住 所 胎内市新和町２－１０ 氏 名 胎内 胎内 ㊞ 次郎 口座振り込み依頼欄 銀 銀 胎 内 行 行 信用組合 労 金 農 本 店 預金種目 新発田 支 店 協 等 金融機関コード 店舗コード × フリガナ タイナイ 口座名義人 胎 内 × × ジロウ 次 郎 １ 普通預金 ２ 当座預金 ３ 貯蓄預金 ４ そ の 他 口座番号 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 印は同じものを使用 補助金 しないで下さい 私は、胎内市住宅リフォーム補助金の受領に関する権限を下記記載の受任者に委 任します。
© Copyright 2025 ExpyDoc
![入札公告 [PDFファイル／83KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/007598199_1-05765dfcebcc853224fb8095b0a1d943-250x500.png)