私立推薦本科コース【申込書】 - 医学部受験専門予備校YMS

２０１５
私立推薦本科コース【申込書】
フリガナ
生徒氏名
＜生年月日＞
男
・
女
印　受付番号
１９　年
写　真
月　日
〒　－
(スナップ写真可)
現住所
TEL
携帯
在籍
(　)
(　)
FAX (　)
都　・　道　・　府　・　県　立/ 私立
または
卒業校
高校
(西暦２０
年３月卒業/卒業見込み)
選択科目
生物・化学・物理
現在通っている塾/予備校
氏名
職業
※上記、現住所と異なる場合はご記入ください
〒　－
保護者
住所
TEL
携帯
(　)
(　)
FAX　(　)
a：知人・高校からの紹介　b：雑誌(医歯薬進学、大学への数学)、その他『　』)
c：駅看板(南新宿、代々木)　d：配布ビラ　e：YMSホームページ
知った理由
f：検索サイトなどのインターネット　ｇ：その他(　)
YMS を
【北里】
【東医】
講座名
コード
記入欄
講座名
コード
北里推薦対策ガイダンス
15北推01
東医推薦対策ガイダンス
15東推01
北里推薦対策演習
15北推02
東医推薦対策演習
15東推02
入試直前総まとめ
15北推03
個人面接対策
15東推03
【聖マリ】
記入欄
【女子医】
講座名
コード
記入欄
講座名
コード
聖マリ推薦対策ガイダンス
15聖推01
女子医推薦対策ガイダンス
15女推01
聖マリ推薦対策演習
15聖推02
女子医推薦対策演習
15女推02
直前模擬試験対策
15聖推03
適性検査対策
15女推03
個人面接対策
15聖推04
個人面接対策
15女推04
記入欄
事前アンケートとして下記質問にお答えください(自己推定の場合は記入欄左に(推)と記入)
調査書について □評定平均/ 5 段階評価
［
]
□学習成績概評/Ａ～Ｅ
［
]
□欠席日数（3 年間）
［約
日理由：
]
願書チェック際はメールを使用します。下記にアドレスをご記入ください。
パソコン[
]
携帯[
]
※資料をお送りするため、出来るだけパソコンのアドレスをご記入ください
≪医学部に合格された場合、ご本人様了承の上で大学・氏名・出身校の公開をしております≫
YMS 〒151-0053 東京都渋谷区代々木 1-37-14 TEL 03(3370)0410 FAX 03(3370)1308

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