27年度第5期かんたんスイム＆健康ウォーキング申込み用紙

かんたんスイム＆健康ウォーキング
日程
:
平成 28 年
時間
:
場所
参加費
:
:
羽村市スイミングセンター　プール
¥3,600
(保険料･入場料を含む)
対象
:
中学生以上の方
持ち物
:
水着･ゴーグル･水泳帽子･タオル･１００円玉(ロッカー代　リターン式)
定員
:
申込方法
:
下記の申込欄にご記入の上、直接スイミングセンターへお持ち下さい。
お電話･FAX･郵送でのお申込みは受付不可となりますので予めご了承下さい。
なお、トラブル防止の為、受付はご家族分のみとさせていただきます。
申込期間
:
平成 27 年 12 月 6 日 ( 日 ) ～ 12 月 20 日 ( 日 )
受付時間は午前９時から午後９時になります。
参加手続
:
教室初日に特別受付にて参加費を納入の上、教室カードをお受け取りください。
練習内容
:
水中でさまざまな歩き方や
ヌードルを使用したストレッチ
泳法などを一緒に練習しましょう。
諸注意
:
★お支払後のキャンセルは返金しかねますので予めご了承下さい。
13
:
1
2
月
月
00 ～ 13
5
2
:
日 12 日 19 日 26 日
日 9 日 16 日 23 日
火曜日
平成 27 年度 5 期
全 8 回
50
先着 20 名 (定員になり次第、受付を終了とさせていただきます)
★ご記入いただきました個人情報は、安全な教室運営及び緊急時のみに使用しそれ以外の目的では一切使用しません。
また第三者への提供及び委託はいたしません。
★お預かりしました開示対象個人情報は、ご本人様又はその代理人に限り、その利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加
または削除、利用の停止請求、消去及び第三者への提供の停止を求めることができます。
請求方法についてご不明な点がございましたら右記までご連絡ください。
★当社が依頼する情報のご提供がない場合、内容が正確でない場合は、円滑なサービス
のご提供に支障をきたす可能性がございますのでご了承ください。
大和興産株式会社
TEL：042-525-4161
e-mail：[email protected]
羽村市スイミングセンター
〒205-0011　羽村市五ノ神319-3
Tel　042-579-3210
指定管理者:大和興産株式会社･NPO法人羽村市体育協会
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きりとりせん
かんたんスイム＆健康ウォーキング火曜日
申込用紙
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平成 27 年度
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第 5 期
下記のチェック欄(☐)の内容を確認し同意の上チェック欄にレ点(☑)を入れお申込み下さい
(レ点が無い場合はお申込みできませんので予めご了承下さい)
☐　健康状態に異常がなく、かかりつけの医師により運動をしても問題がないことを確認しました。
☐　貴社の個人情報の保護･利用目的を確認･同意しました。
ふりがな
性　別
名　前
年　齢
〒
住　所
電話番号
連絡先：
緊急連絡先①
連絡先：
緊急連絡先②
連絡先：
-
男性　・　女性
歳

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