カシオ健康保険組合 御中 健康保険被保険者証 返却遅延届（保険証使用状況報告） ・資格喪失月（扶養削除月）の翌月以降に保険証を返却した方は返却遅延届を提出してください 被保険者証 記号・番号 被保険者名 該当者氏名 続柄 保険証返却日 現住所 平成 年 月 日 □被保険者と同住所 □その他（ ） 資格喪失後の保険証使用状況について（該当する項目にチェックをしてください） □ 資格喪失後に病院を受診しました 受付窓口で、カシオの保険証を提示して 病院を受診しました 受付窓口で、カシオの保険証を提示しな □ いで病院を受診しました □ □ 資格喪失後に病院は受診していません カシオの保険証は一切使用していません 遅延届と保険証を会社窓口へご返却ください 保険証を紛失した場合は、 「被保険者証滅失届」 「被保険者証滅失届」を提出してください 「被保険者証滅失届」 覚えている範囲で受診内容を記入してください 受 診 年 月 病 院 名 称（調剤薬局も記入） 保険証提示の有無 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 ＜＜ 資格喪失後の医療費の返還請求を行います ＞＞ 被保険者・被扶養者でなくなったときは、資格喪失日より保険証は使えません。 資格喪失後に保険証を使用した場合は、無資格受診となり健保が負担した医療費を お支払いただくことになります。後日被保険者の方に健保立替額の返還請求を行います。 ※無資格受診の判明には、健康保険制度上3～4ヶ月後となります。 ※資格喪失後にカシオ健保の保険証を提示して診療を受けた場合、本来請求がいくべき 保険者に代わって、その医療費（7割・8割）をカシオ健保が立替えて支払っております。 医療費返還の請求書が届きましたら、医療費の返還をお願いいたします。 【 問合せ先 】 カシオ健保 適用・給付担当 ℡：03-5452-8401 ﾒｰﾙ：[email protected] H27.1改定 カシオ健康保険組合 御中 事業所転出の場合は、保険証の返却のみで遅延届は提出不要です 健康保険被保険者証 返却遅延届（保険証使用状況報告） ・資格喪失月（扶養削除月）の翌月以降に保険証を返却した方は返却遅延届を提出してください 被保険者証 記号・番号 99999 被保険者名 健保 太郎 続柄 妻 健保 花子 該当者氏名 平成 保険証返却日 現住所 100001 26 年 1 月 26 日 ■被保険者と同住所 □その他（ ） 資格喪失後の保険証使用状況について（該当する項目にチェックをしてください） □ 資格喪失後に病院を受診しました □ 資格喪失後に病院は受診していません カシオの保険証は一切使用していません 受付窓口で、カシオの保険証を提示して 遅延届と保険証を会社窓口へご返却ください 病院を受診しました 受付窓口で、カシオの保険証を提示しな 保険証を紛失した場合は、 「被保険者証滅失届」 「被保険者証滅失届」を提出してください □ 「被保険者証滅失届」 いで病院を受診しました □ 覚えている範囲で受診内容を記入してください 受 診 年 月 病 院 名 称（調剤薬局も記入） 保険証提示の有無 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 ＜＜ 資格喪失後の医療費の返還請求を行います ＞＞ 被保険者・被扶養者でなくなったときは、資格喪失日より保険証は使えません。 資格喪失後に保険証を使用した場合は、無資格受診となり健保が負担した医療費を お支払いただくことになります。後日被保険者の方に健保立替額の返還請求を行います。 ※無資格受診の判明には、健康保険制度上3～4ヶ月後となります。 ※資格喪失後にカシオ健保の保険証を提示して診療を受けた場合、本来請求がいくべき 保険者に代わって、その医療費（7割・8割）をカシオ健保が立替えて支払っております。 医療費返還の請求書が届きましたら、医療費の返還をお願いいたします。 【 問合せ先 】 カシオ健保 適用・給付担当 ℡：03-5452-8401 ﾒｰﾙ：[email protected] H27.1改定
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