健康保険資格喪失証明書交付申請書

常務理事事務局長
係
健康保険資格喪失証明書交付申請書
被保険者証の記号番号
被保険者氏名
記号
番号
000
0000
健保　太郎
健
印
保
生年月日
昭和
平成
○○年　4月　1日
ア　全員
証明書交付申請対象者
（該当する文字を○で囲んで
ください。ウの場合、（）内
に氏名を記入してください。
また、２人以上の場合は全員
の氏名を記入してください。）
イ　被保険者のみ
ウ　被扶養者のみ　氏名（　健保　花子　）（　）
（　）（　）
ア　国民健康保険へ加入のため
証明書交付申請理由
（該当する文字を○で囲んで
ください。ウの場合、（）内
に理由を記入してください。）
イ　健康保険・共済組合へ加入のため
ウ　その他（　）
ア　（　○○　）市・区・町・村・役所(場)
証明書提出先
（該当する文字を○で囲み、
（）内に提出先の名称
を記入してください。）
イ　（　）健康保険組合・共済組合
協会けんぽ（　）支部
ウ　その他（　）
上記のとおり健康保険資格喪失証明書の交付を申請します。
平成○○年○○月○○日　提出
受付日付印
農林水産関係法人健康保険組合

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