様式第１号（第８条関係） 守谷市保育ルーム利用許可申請書 申込日 守谷市長 平成 年 月 日 あて 申請者 住 所 （保護者）氏 名 電話番号 保育ルームの利用について，下記のとおり申請します。 参加事業名 もりや市民大学（認知症予防のための小旅行・料理の実践講座） 乳幼児氏名 生年月日 利 用 日 時（ （ （ （ （ 平成 年 ）平成２８年 ）平成２８年 ）平成２８年 ）平成２８年 ）平成２８年 月 日（年齢 歳 箇月）＊H27.11.7 時点 １月１３日（水）午後 1 時 15 分～3 時 15 分まで １月２６日（火）午前 10 時 15 分～12 時 15 分まで ２月１０日（水）午後 1 時 15 分～3 時 15 分まで ３月 １日（火）午前 9 時 45 分～午後 1 時 15 分まで ３月２３日（水）午後 1 時 15 分～3 時 15 分まで なお，利用に当たっては，下記の事項を遵守します。 記 １ 授乳・おむつ替えを済ませてから預けます。 ２ 飲食は控えますが，飲み物等が必要なときは自分で用意します。 ３ 保育にあたって必要な物は，事前に預けます。 ４ 健康状態など乳幼児の様子で気になることがある場合には，事前に保育者に知らせま す。また，必要があるときは，事業の途中で呼び出されることを承諾します。 ５ キャンセルする場合には，指定された日時までに連絡します。
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