⑥ 大阪府立江之子島文化芸術創造センター ルーム１～４ (ギャラリー) 仮申込書 催物等の名称 利 用 施 設 （※1） 申込日 □ ルーム１（全面） □ ルーム２ □ ルーム４（全面） 第1希望 利用希望日時 （※２） 第2希望 第3希望 年 月 日 □ ルーム１（Ａ） □ ルーム１（Ｂ） □ ルーム３ □ ルーム４（Ａ） □ ルーム４（Ｂ） 年 月 日（火曜日）から （利用時間） 火曜日～土曜日は11時～19時 年 月 日（日曜日）まで 最終日（日曜日）は11時～16時 年 月 日（火曜日）から 年 月 日（日曜日）まで ・搬入は利用開始日直前の日曜日 （17時30分～20時30分） 年 月 日（火曜日）から 年 月 日（日曜日）まで ・搬出は最終日 （16時～17時） 利用目的 及び内容 利用人数 人 営利を目的としない場合 その他の場合 利用区分 主催者名 利 用 責 任 者 住 所 氏 名 （〒 入場料 ： 大人 物品販売 ： （ その他 ： 後援団体 等の名称 円、学生 ） 円、小人 円 円 ） 電話番号 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 展示作品の内容 （種別・大きさ・点数） （※3） 展示会開催実績 アンケート 備 展示会場名 大阪府立江之子島文化芸術創造センター 大阪府立現代美術センター その他の会場 展示会実績 □有（ 回・直近 □有（ 回・直近 □有（ 回・直近 有 年 年 年 月） 月） 月） 無 □無 □無 □無 考 □ 暴力団の利益になるような利用ではない。 確 認 事 項 （※４） □ 施設の利用目的に従って利用する。 注： （※1） ルーム1及びルーム４を分割利用でご希望の場合は、南側区画は（Ａ）、北側区画は（Ｂ）をお選びください。 （※２） 利用規定に応じた希望日時を第３希望まで記入ください。審査委員会にて日時を決定します。 （※３） 展示作品の「種別」・「大きさ」・「点数」を記入し、作品資料を添えてください。 （※４） 「確認事項」欄は、該当することを確認した上で、□にレ印を付してください。 お申込み時の個人情報は、ルームご利用に関するお問い合わせ・ご連絡以外に使用いたしません。 【大阪府立江之子島文化芸術創造センター利用欄】 受 付 日： ２０ 審査委員会： ２０ 決定日時 備 考 年 年 月 月 日 日 受付者名： 資料送付日： ２０ 年 月 添付資料： 有 ・ 無 ・ 未 日 決定施設
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