奇門遁甲開運印申込書

奇門遁甲開運印申込書
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彫刻ご氏名：性別
（印面文字）
年齢
1
男
女
2
男
女
3
男
女
4
男
女
5
男
女
ご職業
種　別目　的印材・寸法
(仕事内容）
金　額
6 ※備考　社名等、上に書きにくい場合は、この欄にご記入ください
金
額
計
7
所属欄　※該当の場合、番号に○印をお付けください
1 運命学講習受講中 2 グリーン会員 ③ 特別会員 4 旧講習生
⑤ 季刊『五術』購読中 6 鑑定士・雅号取得 7 PRK
調整・申込規定了承の上、上記の通り申し込みます
送
金
額
計
￥
別紙同封送金がある場合
合計額をご記入ください
\
お届け先と同じ場合は不要
ご
発〒
注ご住所
者
お名前
お
届
け
先
ご
住
所
〒
フリガナ
お
名
前
TEL.
ご発注者と同じ場合は不要　当社記入欄
株式会社　香草社：東洋五術運命学協会　〒150-0044渋谷区円山町28-8-605　Tel. 03-3464-4405
FAX０３－３４６１－１０９１　E-mail:[email protected]　ホームページ:www.kososha .com

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