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平成２７年度
氏
熟年農業者養成講座
名
生年月日
性別
□昭和
連絡先電話番号（
年
月
）
日
（
受講調書
□男
□女
）歳
（可能であれば携帯番号）
記入上の注意：該当するものにレ印をつけ、括弧内に記入して下さい。
（記入いただいた個人情報は、当該研修業務に限り使用し、他の目的には使用しません）
１
２
３
４
５
６
農地の有無
□ある（面積：
アール）
□ない
農地の種類
□水田（面積：
アール）
□畑（面積：
参加目的
□基礎技術の習得
□農業経営
□その他（
□専門技術の習得
□生きがい農業
アール）（果樹を含む）
□有機農業
□農業体験
農業経験（すでに就農している方を除く）
□多少ある（具体的に
□家庭菜園（農業体験）程度
□全くない
）
）
就農（販売を目的とした従事）について
□すでに就農している（
年
月頃に就農）
□就農を予定している（
年後に就農する予定）
□いずれ就農したいと考えている
□家庭菜園程度の生きがい農業を目指している
□その他（具体的に
）
本校研修受講歴（受講歴のある方は必ず記載する。年度がわからなくても可）
□えひめ農業入門塾・入門コース（
年度
コース）
□えひめ農業入門塾・実践コース（
年度
コース）
□農業担い手支援塾
（
年度
コース）
□職業訓練「農業科」
（
年度）
□園芸講座（県民講座）
（
年度
コース）
□その他（具体的に
）
７
栽培している(したい)作物
８
希望する研修内容等
受
講
願
書
平成
愛媛県立農業大学校
年
様
〒
出
ふり
がな
ふり
がな
住
所
願
者
氏
名
電話番号
受講を希望する
研修の名称
研
修期
間
熟年農業者養成講座（８回/年火曜日）
記入する必要はありません
平成
年
月
日
平成
年
月
日
から
まで
受付番号
月
日

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