平成２７年９月吉日 被保険者各位 中央大学健康保険組合 電話：０４２－６７４－２１８２ 「インフルエンザ予防接種補助」のお知らせ 平成２７年度のインフルエンザ予防接種補助（学内接種・学外接種）を下記のとおり実施します。 申請書は中央大学健康保険組合のホームページより印刷してください。健康保険組合（多摩キャンパス１ 号館５階人事部福祉課内）にもご用意しておりますのでご利用ください。 なお、申請書は年度毎に異なりますので、昨年度以前の申請書はご使用いただかないようご協力願いま す。また、申請書は部署毎にまとめて送って頂く必要はございませんので、事務室等でお預かり頂きまし た申請書は、順次、健康保険組合へお送りください。 記 学内接種（多摩キャンパスおよび後楽園キャンパスで実施） 医療機関が来校し、インフルエンザワクチン予防接種を実施いたします。医療機関へ赴いての接種よ り短時間で接種できますので、是非ご利用ください。 1. 2. 3. 4. 5. 対 象 者： 費 用： 医 療 機 関： 提 出 書 類： 申 請 期 限： 中央大学健康保険組合の被保険者および被扶養者（高校生以上） 無 料 新町クリニック健康管理センター（青梅市新町 3-53-5、電話 0428-31-1233） 「インフルエンザ予防接種申込書（学内接種） 」 平成２７年１０月１５日（木） （健康保険組合必着） 学内接種日 会 場 時 間 １１月 ４日（水） 多 １１月 ５日（木） 多摩キャンパス１号館４階 １４０９Ｂ号室 １１月 ６日（金） 摩 １１月 ９日（月） １１月１０日（火） 後 楽 園 １１月１１日（水） １１月１２日（木） 多摩キャンパス１号館５階 １５１０号室 多摩キャンパス１号館４階 １４０９Ｂ号室 １３時３０分～１６時００分 （最終受付１５時３０分） 後楽園キャンパス５号館１階 ５１３８号室 ※ 申込書受付後、１０月下旬に接種日通知書・問診票を学内便にて送付しますので、日時をご確認の上、接 種日に持参してください。 ※ 現在妊娠している方は、接種日までに主治医（産科医）より予防接種の許可を受けてください。主治医（産 科医）の許可がない場合、学内接種を受けることができません。 次頁の学外接種もご覧ください 学外接種 各医療機関等にて接種した場合、事後に補助金申請をしてください。補助金は給与に併せて支払い （任意継続被保険者の方へは加入手続時の登録口座へ健康保険組合から振込）となります。 1. 対 象 者： 中央大学健康保険組合の被保険者および被扶養者（年齢制限はありません） 2. 補 助 金 額： １回接種法の場合 １名につき３，０００円を限度とする接種料金の実費 ２回接種法の場合 １名につき６，０００円を限度とする接種料金の実費 ※ ２回接種法の補助対象は１２歳までのお子様となります。２回接種法の場合、すべての接 種が終了してからご申請ください。１３歳以上の方が２回接種した場合は１回目のみを補 助の対象とします。 ※ 今年度接種分の次年度への繰り越し申請は認めておりません。 3. 提 出 書 類： ① 「インフルエンザ予防接種補助金申請書（学外接種） 」 ② 「領収書（原本） 」 ※ 「接種を受けた方の氏名（フルネーム） 」 、 「接種年月日」 、 「接種を受けた医療機関名」 、 「単価」 、 「インフルエンザ予防接種代である旨が明記された医療機関発行の領収書(原本)」 を必ず添付し てください。 ※ 領収書に予防接種がインフルエンザであることが記載されていない等、記載に不足がある場合、 補助を受けられませんのでご注意ください。領収書には「インフルエンザ」との記載がなく、別 に発行された明細書に記載されている場合は、明細書も併せてご提出ください。 ※ 領収書（原本）の添付がないと受付できませんので、領収書を紛失した場合は、接種を受けた医 療機関にて再発行してもらうなどしてください。 4. 申 請 期 限： 平成２８年３月１０日（木） （健康保険組合必着） 以上 【 問い合わせ先 】 〒１９２－０３９３ 東京都八王子市東中野７４２－１ 中央大学健康保険組合 （多摩キャンパス 1 号館 5 階人事部福祉課内） 電 話： ０４２－６７４－２１８２
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