悟心塾 入会申込書 お申込み日 20 年 月 日 道場名 江古田 コード 001 写真貼付 悟心塾生番号 00 月謝 道場名 石神井 コード 002 ￥ /月 私 は 入 会 規 約 の 事 項 に 同 意 し 厳 守 す る こ と を 約 束 し 入 会 を 申 し 込 み ま す 。（ 太 枠 内 を 記 入 し て 下 さ い 。） フリガナ 性別 生年月日 男・女 西暦 年 月 日( 歳) お名前 フリガナ ご住所 お 申 込 者 ＊アパート・マンション名を必ずご記入下さい。 〒 - フリガナ 保護者 お名前 メールアドレス （必須） 保育園名 フリガナ 印 電話 ( ) 携帯 ( ) 年少 年中 年長 幼稚園名 身長 ｃｍ 体重 ｋｇ ( )年 学校名 (何のために？） 入 会 目 的 □HP（検索ワード： ） □ポスティングチラシ □ぱど、ズミレポ等情報誌 入 会 媒 体 □紹介（ 様） □フェイスブック □ツイッター □その他（ ）＊複数回答可 □月謝 □すねあて \2,160 □スポーツ保険料（４月１日更新） 20 年 月分～ 月分 □拳サポーター\1,080 （入会時、以降毎年 3 月徴収） \1,000/年１回 □パンチンググローブ\2,160 ￥ □ショルダーバッグ \1,080 □悟心塾 T シャツ \3,240 □入会金 \10,800 □ファウルカップ（男性のみ）\1,620 □道着 \10.800 □膝サポーター \1,620 合計 ￥ （税込） □帯どめ \540 □雑費\2,000/年１回（入会時、以降毎年 3 月徴収） 悟心塾メールアドレス [email protected] 3 歳～未就学 小 1～小 3 小 4～小 6 中 1～中３ 1 回／週 ￥4,320 ￥5,400 ￥6,480 ￥7,560 ご記入いただいたメールアドレスの読み違い等によるトラブル防止の為、 2 回／週 ￥6,480 ￥7,560 ￥8,640 ￥9,720 悟心塾メールアドレスに一度メールをお願いいたします。 3 回／週 ￥7,560 ￥8,640 ￥9,720 ￥10,800 その後、悟心塾から改めてメールいたします。ご協力お願いいたします。
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