脂肪融解注射（Phosphatidylcholine:PPC）施術説明書・同意書 治療の説明 この脂肪融解注射「リポディソルブ」は、Phosphatidylcholine:PPCという薬剤を使用し局所的な脂肪の融解、体外排 出を行う医療痩身法です。使用される薬剤は欧米で高脂血症や脂肪肝などの治療に使用され続けている薬剤です。 ○適応症 ・上腕・腹部・大腿・背中・臀部などの皮下脂肪とセルライト除去 ・眼窩脂肪 ・脂肪腫 禁忌及び要注意についての医師確認事項 □ 有 無 □ □ 内臓疾患（肝臓病・糖尿病）循環器系疾患（心臓病・高血圧）自己免疫性疾患（膠原病等）のある方 □ □ 妊婦または妊娠している可能性のある方、授乳中の方、未成年の方 □ □ 大豆アレルギーのある方 □ □ 他アレルギーのある方（アトピー、花粉症、喘息等： ） □ □ 現在服用中の薬がある方（服用中の薬・サプリメント： ） ※女性の方の場合、生理中は避けてください。 ※血圧が高い場合は治療が行えない場合があります。 術前に御理解いただきたいこと １）本治療はPhosphatidylcholine:PPCを使用します。極微量の局所注射で体内で代謝されるので身体には無 害です。欧米では静注により高脂血症や脂肪肝などの治療に使用され続けている薬剤ですが局所的な注射 による長期的なデータはありません。国内未承認薬であり海外においても静注以外は適応外です。 ２）効果には個人差があります。体脂肪率や体重に変化が現れる方法ではありません。 ３）異和感、疼痛、腫脹、熱感が２∼３日継続することがあります。 また内出血が起こる可能性がありま す。 ４）注射回数（推奨回数２回以上）、間隔は医師の指導に従ってください。 ５）ごくまれに副作用として急激な血圧の低下などが起こりえます。 ※治療には効果だけでなく副作用が発症する可能性があることも御理解ください。 ※上記の副作用発症の場合でも治療費の返還はありません。 術後の注意点 １）治療後は水分摂取を心掛けてください。（1リットル以上） ２）治療の当日は入浴を避け、シャワーにしてください。 ３）手術当日は激しい運動、サウナ、入浴は避け、飲酒も控えてください。 ４）まれに注射後の発赤、内出血などが残る方もいますが数日∼2週間のうちに消えます。 ５）治療は8週間以上間隔をあけますので複数箇所への注入希望の方は医師の指導に従ってください。 以上、書面の内容を十分に理解し、疑問点については質問し、説明を受け納得した上で施術を受ける手 続きをしたことを認めます。 年 月 日 氏 名 生年月日 住 所 担当医師
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