脳卒中片麻痺に対する新規歩行リハビリテーション ―歩行様の股関節運動と体性感覚神経への電気刺激を用いて― 上野良揮* （指導教員牛山潤一**） * 慶應義塾大学環境情報学部４年（2016 年 3 月卒業予定） ** 慶應義塾大学環境情報学部准教授 * [email protected], **[email protected] キーワード：脳卒中，リハビリテーション，歩行，片麻痺，相反性抑制 1 はじめに脳卒中は生命にかかわる重大な疾病であることは周知の事実である．世界では年間 1500 万人もの人々が脳卒中を発症し，その約３割は，片麻痺や言語障害などの，何かしらの後遺症を抱えている(1)．そのため，脳卒中による後遺症を改善させるリハビリテーションの研究は社会的にも大きな意義をなすことは間違いない．本研究では，脳卒中の後遺症のなかでも片麻痺による歩行困難に着目し，体性感覚神経への一定リズムの電気刺激と，免荷状態で歩行様の股関節運動をおこなうことが出来る器具を組み合わせた新規歩行リハビリテーションの提唱につなげることを目的とした実験をおこなった． 2 研究背景人間のスムーズな運動は，身体に存在する様々な筋の相互作用によって実現されている．例えば，上腕二頭筋が収縮した際には，上腕三頭筋が弛緩することでスムーズな肘関節の曲げ伸ばしが可能となる．下肢においては，股関節が屈曲する遊脚期に，前脛骨筋（TA）が収縮し，ヒラメ筋（SOL）が弛緩することによって，人間の踵から接地したスムーズでリズミカルな歩行が可能となる．図１これは，一方の筋（主働筋）が収縮した際に，脊髄内に存在する神経（Ia 抑制性介在神経）が，対側の相反する機能をもつ筋（拮抗筋）の運動神経の活動を抑制し，弛緩させる身体のメカニズムによって実現されており，このメカニズムを「相反性抑制 (Reciprocal Inhibition)」と呼ぶ．しかしながら，脳卒中を発症すると，脳と脊髄を結ぶ経路に障害が発生し，「相反性抑制」の機能が弱まり，前脛骨筋が収縮した際に拮抗筋のヒラメ筋をうまく弛緩させることが出来なくなる．そのため，双方の筋が収縮してしまう強い「共収縮」の状態となり，遊脚期につま先を上げることができず，つまずきによる転倒，そして更なる重大な傷害に繋がるおそれがある．そのため，「相反性抑制」の機能をより，効率よく取り戻すための研究は，片麻痺に対する歩行リハビリテーションのなかでも重要な役割を担うであろう．前脛骨筋とヒラメ筋の位置関係図２相反性抑制のメカニズム前脛骨筋が収縮すると，その収縮情報が Ia 求心性神経を介して，Ia 抑制性介在神経に伝わる．情報を受け取った Ia 抑制性介在神経は，その情報を「弛緩」の信号に変換することで，ヒラメ筋が弛緩することが出来る． 3.先行研究と仮説先行研究には，PES(Patterned Electrical Stimulation) と呼ばれる，パルス幅 1ms かつ 100Hz の 10 連発刺激を 1train とし，この train を 1.5s ごとに安静状態の被験者に入力する電気刺激手法が報告されている（図 3）．この刺激パターンは，人間の歩行時における下肢の体性感覚神経の活動を模倣しており， PES を 2-30 分間，前脛骨筋を支配している総腓骨神経に入力することで，一時的に相反性抑制が増強することが確認されている．(2) 図３ Patterned Electrical Stimulation(PES) 一方，ペダリング運動中や歩行運動中といった股関節が大きく関与している運動時に総腓骨神経への 25-30Hz の電気刺激を入力することで，「ペダリング・歩行のみ」，もしくは，「刺激のみ」の条件よりも相反性抑制が増強されているという報告もあり(3,4)，電気刺激と，このような運動の組み合わせが，機能改善に効果的であるということが示唆される．また低周波の刺激よりも，PES のような人間の歩行時における下肢の神経活動を摸倣した 100Hz の高周波の間欠的な電気刺激のほうが，相反性抑制を増強するという報告もあるため(2)，歩行様の運動時に PES を入力することで，さらに効果的に相反性抑制を増強させることが出来るのではないかという仮説のもと，以下の実験を行った．４実験の対象と方法 4.1 対象間における相反性抑制の増強効果及び残存性を検証した． 4.3 評価以下の３項目を評価指標とした．・ H 波の振幅減少率による評価 H 波とは，求心性神経に単発の電気刺激を入力することで筋から得られる誘発筋電図であり，本実験では，ヒラメ筋の Ia 求心性神経を興奮させることで H 波を得ることが出来る．相反性抑制を評価するためには，ヒラメ筋の Ia 求心性神経を刺激する 2,3ms 前に，前脛骨筋の Ia 求心性神経にも刺激を入力し，Ia 抑制性介在神経を興奮させておく．（図 4）双方から得られた H 波の振幅を比較し，変化率をもとに相反性抑制を評価することが出来る．本実験では各条件の前後においてこの計測を行い，相反性抑制を評価し，条件間における相反性抑制増強効果の差を検証した．・足首背屈運動時の前脛骨筋・ヒラメ筋の共収縮率前脛骨筋の収縮時におけるヒラメ筋の収縮度を評価するために，被験者は一定リズムの聴覚刺激（45bpm，210bpm）に合わせた速さ，および任意の速さで 10 回ずつ，足首関節を背屈した前脛骨筋− ヒラメ筋の筋電図振幅比から共収縮率を決定する．条件前後，条件間でこれを比較し，相反性抑制の増強効果の評価指標とした．・足首背屈運動時における足首関節の可動域相反性抑制が増強することにより，足首の背屈機能が向上し，素早く連続性のある背屈運動を行なう際の足首関節可動域も拡張するという考えにもとづいて，上記した共収縮率評価のための課題を行なう際，同時に，足首に角度計（ゴニオメーター）を貼付し，足首関節の背屈可動域を計測し，評価指標の１つとした．神経疾患または下肢の整形疾患の既往歴のない健常成人を対象とした．また，本実験に関する充分な説明をおこない，同意の得られた者のみを対象とした． 4.2 方法免荷状態での受動的な立位歩行様運動が可能な装置（イージースタンドグライダー： Altimate Medical 社製）の上で PES を 20 分間，被験者の総腓骨神経に対して入力した．刺激強度は前脛骨筋の運動閾値に設定し，条件は 1)安静立位＋PES，2)受動的股関節屈曲運動＋PES，3）受動的股関節伸展運動＋PES の３パターンとした．また，イージースタンドグライダーの操作は実験者がおこない，各試行図 4 膝窩刺激による相反性抑制の表出５結果と考察・当日，会場にて別途発表予定６参考文献 (1) World Heart FEDERATION http://www.world-heart-federation.org/cardiovasc ular-health/stroke/ (2015-10-29 12:27 参照) (2)M.A.Perez,et al., Patterned Sensory Stimulation Induces Plasticity in Reciprocal Ia Inhibition in Humans., J.Neurosci., 23(6), 2014-18(2003) (3) T.Yamaguchi.et al., The effect of active pedaling combined with electrical stimulation on spinal reciprocal inhibition. J.Electromy.,23(1),190-4, (2013) (4) Thompson.A, et al., Short-term effects of functional electrical stimulation on spinal excitatory and inhibitory reflexes in ankle extensor and flexor muscles. Experimental Brain Research, 170(2), 216– 226,(2006)