会社等で雇用されている方、自営業・協力者、親族が経営する会社等、内職、在宅勤務で就労している方は、別の様式になります。 保育関係施設名 保 護 者 記 入 欄 認定者番号※既に認定済みの場合のみ記入 児童氏名 就労者と児童との続柄 ※いずれかに○ 父 ・ 母 祖父 ・ 祖母 その他（ ） ※祖父・祖母・その他は同居の場合のみ必要 ※ 複数の児童を申し込まれている場合、全ての児童氏名を記入してください。就労証明書は保護者１人につき１部の提出で結構です。 ※ 現在の施設を継続する場合の保育関係施設名は継続する施設を、新規で申し込まれる場合は第１希望の施設を記入してください。 農業等就労（予定）申立書 （保育関係施設利用確認用） ※証明者（従事中心者）が農業により収入を得ていることが必要です。 ※ 必要事項を記入または該当するものに○を付してください。 就 労 者 氏 名 耕 作 面 住所 積 □田 ｱｰﾙ（ 畝・ 反・ 丁 ） □畑 ｱｰﾙ（ 畝・ 反・ 丁 ） 作物名 耕作期間 ｱｰﾙ 月～ 月まで （ 畝・ 反・ 丁 ） 作 物 名 耕 作 面 積 （ 上 記 内 訳 ） 作 業 期 間 作物名 耕作期間 ｱｰﾙ 月～ 月まで （ 畝・ 反・ 丁 ） 作物名 耕作期間 ｱｰﾙ 月～ 月まで （ 畝・ 反・ 丁 ） 作物名 耕作期間 ｱｰﾙ 月～ 月まで （ 畝・ 反・ 丁 ） 作物名 耕作期間 ｱｰﾙ （ 畝・ 反・ 丁 ） 就 労 先 家 畜 □牛（ 頭） □馬（ 頭） 等 従 事 形 態 □従事中心者 就 労 時 間 時 分～ 時 分 （実働 時間 分/休憩 時間 分） 就 労 日 数 定 記 給 休 与 １か月 □従事協力者（従事中心者との関係： ） 日 ※不規則勤務の場合、各月の平均（小数点以下四捨五入）を記入してください。 日 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 ・ 不定休（週 ・ 月 日） 形 態 給与を 受け取っている ・ 受け取っていない □確定（住民税）申告をしている □源泉徴収されている 税申告の形態 入 欄 月～ 月まで □豚（ 頭） □鶏（ 羽） 就労者の最近３か月の 勤務日数、支給総額 勤務月 月 月 月 勤務日数 日 日 日 支給総額 円 円 円 上記のとおり農業等に従事していることを証明します。 証明日： 年 月 日 住 □事業専従者 □配偶者控除として扶養にとられている 所： 従事中心者名： 電 話 番 号 ： （記入・証明担当者名）： 印 （ ） ※押印無き 場合無効 〔就労証明書の目的〕 この証明書は、保育の実施を希望する児童の保護者が、就労により家庭におい て必要な保育を行うことが困難であることを市が確認するための書類です。 〔記入にあたって〕 ・ 記入は、ボールペン（消えるペン不可）を使用してください。 ・ 証明内容を訂正する場合、修正液等を用いず、訂正箇所を二重線で抹消し、 訂正印を押印してください。 ・ 就労者本人 （事業主である場合を除く）が記入した場合は無効とします。必ず 就労先の担当者が記入してください。 ・ 証明内容に不正が認められた場合、施設利用の決定を取り消す場合がありま す。また、記載に不備がある場合、利用調整における選考時に不利になる場合 があります。 ・ 採用予定の方は、採用後、後日採用済の証明書を提出してください。 ・ 代表者（証明者）は原則事業主としますが、就労先において就労者の就労内容 が証明できる職責のある方でも結構です。 ・ 証明内容について不明な点は、市職員が電話や訪問により調査することがあ ります。あらかじめご了承ください。 〔問い合わせ先〕 いちき串木野市役所 福祉課 子育て支援係 ℡０９９６－３３－５６１８（係直通） ⑤-1.-3
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