平成２７年度 チャレンジスポーツクラブいなかわ 入会申込書 「チャレンジスポーツクラブいなかわ」に入会致します。 ふ り が 会員番号 な 性 別 入会者氏名 男 ・ 女 未成年者の場合 保護者氏名 住 所 生 年 月 日 大 ・ 昭 ・ 平 年 連絡先電話番号 月 日 緊急時電話番号 勤務先（学校名） 年齢 （ ） 学年（ ※会員番号はクラブ事務局にて記入致します。 ※個人情報は、個人情報の保護に関する法律及び関係法令を遵守し、重要性を認識して管理致します。 ※クラブ報及びポスターチラシに名前写真等の掲載について、申し出により削除致します。 ※怪我についてはスポーツ保険の加入をお勧めします。保険料は各教室により異なります。 ※参加したい教室について、下記の□にチェックして下さい。（複数可） □ ミニミニバスケットボール教室 □ ８人制バレーボール教室 □ □ ジュニアバレーボール教室 ヨガ教室 □ □ ゲートボール ジュニア野球教室 □ 太極拳教室 ☆ 今年度予定している大会・イベント ☆ ◆ミニバスケットボールクリニック ◆ミニバスケットボール交流大会 ◆ソフトバレーボール交流大会 ◆８人制バレーボール交流大会 ◆スポーツ交流大会 ◆盆野球大会 ◆スポーツ交流会Ｔボール ◆スポーツ交流会グラウンドゴルフ ◆稲川スキー大会 ※ 各教室の詳しい内容はクラブ報などでお知らせします。 誓 約 書 入会するにあたり、クラブ活動中のケガ及び疾病又は会場までの交通事故等については、自己の 責任といたします。 平成 年 月 日 入会者氏名 印 （未成年者の場合） 印 保護者氏名 領 収 書 様 年 会 費 金 会員番号 １，５００円 平成２７年度「チャレンジスポーツクラブいなかわ」年会費として、上記金額を領収致しました。 平成 年 月 日 チャレンジスポーツクラブいなかわ 会長 齊 藤 久 一 ）
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