ギフトカード購入申込書 - 株式会社ごうぎんクレジット

ごうぎんクレジット　宛
FAX
TEL
ＶＪＡ
0852-27-2911
0852-27-1140
ギフトカード　購入申込書
JCB
申込日
（27.4改）
キャンセル、券種等の変更はお受けできませんのでご注意願います。
年
月
日
ご記入頂いた情報は、ギフトカードの発券、
お届け以外には使用しません。
法人の場合
お名前
申込人
ご担当者名
ご住所
（
日中ご連絡の取れるご連絡先
-
）
山陰合同銀行発行ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ（ギフトカードと同じブランド）
その他のクレジットカード決済についてはお問合せ下さい。
お支払
期限　月　年
カード
番号
（　/　)
お申込人様名義のカード番号を記入ください。
振込　（振込日　月　日）
※振込確認後の発送（振込手数料お客様負担）
現金 ※ごうぎんクレジット本社来店のみ
領収書
不要
必要
希望日時
（発行先名
日
時
月
◆振込先◆
山陰合同銀行　北支店
口座番号　：　普通預金　２６１４０７６ (株)ごうぎんクレジット
）
送料等
ご指定住所
郵送または宅配をご希望の場合は受付日より3営業日以降の受取でお願いします。
郵送または宅配
お受渡
場所
（山陰合同銀行支店・出張所　宛先氏名
様）
セット数　②
金額　①X②
包装
枚
枚
セット
円
円
枚
枚
セット
円
円
枚
枚
セット
円
円
枚
枚
セット
円
円
枚
枚
セット
円
セット
円
送　料
件
円
ギフトカード注文金額合計
セット
円
内のし
外のし
※のしの種類
蝶結び（その他）
結びきり：10本（結婚）
結びきり：5本
（快気）
内祝
１．紙ケース(無料）３．桐箱＠324
２．紙箱（　VJA無料　・
JCB　10,000円未満＠100）
１．紙ケース(無料）３．桐箱＠324
２．紙箱（　VJA無料　・
JCB　10,000円未満＠100）
１．紙ケース(無料）３．桐箱＠324
２．紙箱（　VJA無料　・
JCB　10,000円未満＠100）
１．紙ケース(無料）３．桐箱＠324
２．紙箱（　VJA無料　・
JCB　10,000円未満＠100）
１．紙ケース(無料）３．桐箱＠324
２．紙箱（　VJA無料　・
JCB　10,000円未満＠100）
表書き
不要
御祝
のし
(　）　－
円
桐箱　：　＠324円
紙箱　：　VJA　無料、JCB　1セット1万円未満　＠100円
箱代
TEL
ご連絡先
券種組み合わせ
1000円券
5000円券
1セット金額　①
「御祝」
「内祝」「無
地」
の場合、
のしの
種類に○
印をして下
さい。
〒
申込人様住所あて送付
ごうぎんクレジット本社
ご指定先へ送付
(9:00 ～ 15:00)
銀行窓口 ※支店受取の場合、必ず支店へ連絡の上担当者を確認し記入ください。
ご注文
内容
・中国地方（隠岐を除く）送付先1件あたり金額10万円以内…532円（税込）
・10万円超及び、その他地域への送付の場合は当社にご確認ください。
下
上
贈
り
主
様
無地
無地（不祝儀）
包装紙の色
お祝い用
券　種
枚　数
1000円券
会
社
使
用
欄
蓮銀
黄水引
志
不
祝
儀
記入ない場合は黄水引でご用意します
不祝儀用
包装紙不要
金　額
こちらに記入ください
券　番
001042
枚
円
枚
円
件
円
桐箱
セット
円
紙箱
セット
円
こちらに記入ください
FROM
TO
001043
5000円券
送料等
日付
預かり額
資金決済
現金
箱代
釣銭
日付
振込
合　計
受付
のし確認
券出
円
券確
セット
セット確認
金額
券交付（発送日付）
カード
出券日
伝票No.
No.
別表（お届け先が複数ある場合ご利用ください）
別紙「ギフトカード購入申込書」　と共にお送り願います。
①　包装について
１.紙ケース(無料）
２.紙箱（VJA　無料・JCB　1万円未満@100）
株式会社ごうぎんクレジット行
３．桐箱（＠324）
おご住所
申（フリガナ）
込お名前
人
様日中のご連絡先☎　（　）
②　発送手数料について（税込）
中国地方（島根県（除く隠岐）・鳥取県・
広島県・岡山県・山口県）
送付先1件あたり10万円以内・・・532円
〃　10万円超・・・当社へご確認下さい
その他地域・・・当社へご確認ください。
送お申込人様おフリガナ
り以外のご名義
でお届けにな名
主る場合、ご記
名入ください。前
お
お
届
名
け
前
お
①
お
届
け
先
②
お
届
け
先
③
お
届
け
先
④
お
届
け
先
⑤
電
住
様話
所
お自宅・勤務先
ご〒　－
電
住
所
様話（　）
組み合わせセット数金額　(イ）包装品　フリガナ
1 セット金額
申
先
お自宅・勤務先ご〒　－
１，０００円５，０００円
込
内
円
容
枚
セット
お自宅・勤務先
ご〒　－
電
住
所
様話（　）
組み合わせセット数金額　(イ）包装品　おフリガナ
名
前
お
枚
1 セット金額
申
１，０００円５，０００円
込
内
円
容
枚
枚
セット
名
1 セット金額
申
１，０００円５，０００円
込
内
円
容
枚
枚
セット
1 セット金額
申
１，０００円５，０００円
込
内
円
容
枚
枚
セット
名
1 セット金額
申
１，０００円５，０００円
込
内
容
１.紙ケース
２.紙箱(一部有
料）
円３.桐箱(@324）
お自宅・勤務先
ご〒　－
電
住
所
様話（　）
組み合わせセット数金額　(イ）包装品　おフリガナ
前
お
１.紙ケース
２.紙箱(一部有
料）
円３.桐箱(@324）
お自宅・勤務先
ご〒　－
電
住
所
様話（　）
組み合わせセット数金額　(イ）包装品　おフリガナ
名
前
お
１.紙ケース
２.紙箱(一部有
料）
円３.桐箱(@324）
お自宅・勤務先
ご〒　－
電
住
所
様話（　）
組み合わせセット数金額　(イ）包装品　おフリガナ
前
お
１.紙ケース
２.紙箱(一部有
料）
円３.桐箱(@324）
円
枚
枚
セット
１.紙ケース
２.紙箱(一部有
料）
円３.桐箱(@324）
箱代　(ロ)
（税込）
箱代　(ロ)
（税込）
箱代　(ロ)
（税込）
箱代　(ロ)
（税込）
箱代　(ロ)
（税込）
発送手数料　（ハ）合計(イ)+(ロ)+（ハ）
上記②参照　(税込）
円
発送手数料　（ハ）合計(イ)+(ロ)+（ハ）
上記②参照　(税込）
円
発送手数料　（ハ）合計(イ)+(ロ)+（ハ）
上記②参照　(税込）
円
発送手数料　（ハ）合計(イ)+(ロ)+（ハ）
上記②参照　(税込）
円
発送手数料　（ハ）合計(イ)+(ロ)+（ハ）
上記②参照　(税込）
円
（①+②+③+④+⑤）
合計金額
円
（27.4改）

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