道南地区ｺﾝｸﾘｰﾄ技術ｾﾝﾀｰ 様式：S-14 -09 （1-2） 対応者 曲げ強度試験依頼書 受付確認 □ 窓口 □ TEL □ FAX □ E-mail ※太線内は、依頼者記入による。 受 付 日 平成 顧客・工事ｺｰﾄﾞNo 年 月 受付番号 日 (顧客) 道南技セ第 号 ・ (工事) 顧 客 名 工 事 名 顧客住所 （ 〒 - ） 氏名 申込者名 部署 TEL E-mail FAX ・ 請求先名 ・ ｺｰﾄﾞNo 請求先住所 （ 〒 発注者区分 - ） １．開発建設部 ２．土木現業所 ３．支庁 ４．市町村 ５．道森林管理局 ６．その他官庁 ７．民間 ｺﾝｸﾘｰﾄの種類 による記号 呼 び 方 顧客要求事項 供試体採取日 本) ( 本) ( 本) 粗骨材の最大 寸法(mm) □ コンクリートの種類 □ 使用材料及び配合 □ 材齢 □ 養生方法及び養生温度 □ 供試体の長さ □ 供試体の幅 □ 供試体の高さ □ 供試体の破壊状況 平成 年 月 日 曲げ試験日 平成 打設箇所・採取箇所 年 養生方法 月 □ 立会う 日 材齢 供試体寸法 試験後試料の処分方法 □ 当センター処分 □ 顧客引取（平成 年 月 試験立会の有無 ｾﾒﾝﾄの種類 による記号 □ 試験年月日 セット番号(本数) ( スランプ （cm） 呼び強度 日 供試体識別番号 日） 立会者名 □ 立会わない 当センター記入欄 供試体作製方法 試験方法 供試体持込日 □ JIS A 1132 (2006) による供試体 □ 上面確認を表示 □ JIS A 1106 (2006) コンクリートの曲げ強度試験方法 平成 年 月 セット番号 供試体の内容 （形状寸法・状態） 上面の識別 日 平成 年 月 セット番号 日 平成 年 月 日 セット番号 形状寸法 : □150×150 □その他 形状寸法 : □150×150 □その他 形状寸法 : □150×150 □その他 状 態 : □良 □不良 状 態 : □良 □不良 状 態 : □良 □不良 （協議事項、逸脱部分、セキュリティ下の管理等について記入する。） 備 考 注1) 依頼された試験については、その試験方法及び試験結果に関する質問及び苦情には責任を持ってお答え致しますが、 当センターの責任外での結果の変更などについてはいかなる事情があろうとも応じることはできません。 注2) 試験機器の故障により試験が実施できない場合は、その旨を連絡します。 技術管理者
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