入会申込書 - 四葉の会

入会申込書
私は、クレサラ、闇金被害の予防、救済、撲滅を目的とし、
当会の規約に同意、遵守することを誓約し入会を希望いたします。
申込年月日
平成 年 月 日
住所
印
氏名
生年月日
電話番号
緊急連絡先
氏 名
住 所
〒104-0061
東京都中央区銀座一丁目
TEL / 03-5524-3668 FAX / 03-3535-5522
クレサラ闇金相談センター
四葉の会代表者
電話番号