2016 年度 4 月入学・9 月入学 国内学生修学奨励奨学金 募集要項 経済支援を目的とした予約型奨学金 授業料半額相当を給付 国内学生修学奨励奨学金 申し込みから採用までの流れ 申 し 込みから採用 までの 流れ 国内学生修学奨励奨学金 申請書類 提出 申請書類 提出 申請期間に必要書類を提出してください。 申請期間に必要書類を提出してください。 ①奨学金の申請、選考 ① 奨 学 金 の 申 請 、 選 考 ▼ 書類審査 書類審査 提出された書類をもとに、本学で採用選考を行います。 提出された書類をもとに、本学で採用選考を行います。 ▼ 採否結果通知 採否結果通知 本学より、申請された方全員に採否結果通知を発送します。 本学より、申請された方全員に採否結果通知を発送します。 採用候補者となった方には、「採用候補者決定通知」および 採用候補者となった方には、「採用候補者決定通知」および 「国内学生修学奨励奨学金規程」を送付します。 「国内学生修学奨励奨学金規程」 を送付します。 ▼ 入学試験を受験 入学試験 を受験 ②入学試験を受験 ② 入 学 試 験 を 受 験 採用候補者としての有効期間は 2016 年度入試に限ります。 採用候補者としての有効期間は 2016 年度入試に限ります。 「国内学生修学奨励奨学金」 の採否結果は、入学試験の合否に一切影響しま 「国内学生修学奨励奨学金」の採否結果は、入学試験の合否に一切影響しま せん。 せん。 ▼ 入試結果通知 入試結果通知 入学試験に合格した方には、合格通知とともに、 「入学手続要項」 入学試験に合格した方には、合格通知とともに、「入学手続要項」 を送付します。奨学生として正式に採用されるには、 「入学手続要 を送付します。奨学生として正式に採用されるには、「入学手続要 項」 に記載されている所定の入学手続を行う必要があります。 項」に記載されている所定の入学手続を行う必要があります。 ▼ 入学手続 入学手続 ③入学手続 ③ 入 学 手 続 所定の期間内に、「第１次・第２次 所定の期間内に、 「第１次・第２次 入学手続時納付金」の納入、および「入学 入学手続時納付金」の納入、および「入学 手続書類」の提出をおこなってください。 手続書類」の提出をおこなってください。 ▼ 本学が受領・確認 本学が受領・確認 入学手続を全て完了された方に、「入学手続完了通知」を送付 入学手続を全て完了された方に、 「入学手続完了通知」 を送付 します。 し ます。 ▼ 入学 入学 本奨学金の採用候補者は 、 入学後 、 正式 に 奨学生 して採用されます。 として 採用 されます。 本奨学金の採用候補者は、入学後、正式に奨学生と は 、所定 の 「奨学金 説明会 」 に必ず出席する必要があります。 本奨学生 本奨学生は、所定の「奨学金説明会」に必ず出席する必要があ ります。 立命館アジア太平洋大学 2016 年度 国内学生修学奨励奨学金 事前予約型 募集要項 「国内学生修学奨励奨学金」は、本学入学試験を受験する者のうち、経済上の理由により修学がきわめて 困難な者に対し、入学後の経済的支援を行うことを目的とした事前予約型奨学金です。 入学試験受験前から採用候補者の選考を行い、採用候補者となった者が入学試験で合格し入学すれば、入学 後に奨学金を受けられます。 「国内学生修学奨励奨学金」を希望する者は、本要項をよく読み、必ず期日までに申請手続を行ってください。 １．概要、採用人数 給 付 額 授業料の半額に相当する額 支給期間 ４年間 ＊ただし、セメスターごとに継続審査あり セメスターを単位として所定の継続審査に合格することを条件に、最短修業年限までの期間に 継続して支給します。 募 集 2016 年度入学者を対象とした「国内学生修学奨励奨学金」の募集は、合計４回実施します。 採用人数 15 名（第１期募集～第４期募集の合計） 支給方法 授業料請求において、当該請求額と給付額を相殺する方法により支給します。 ２．対象 2016 年４月入学・９月入学の国内学生入学試験（１回生新入学のみ）を受験する者が対象です。 入学試験出願後・合格後の申請受付について 国内学生修学奨励奨学金は受験前に申請を受け付ける「事前予約型」としていますが、申請資格を満たす 者であれば、2016 年度国内学生入学試験（１回生新入学者のみ）へ出願した後もしくは合格した後でも、本奨 学金への申請を受け付けます。申請期間は、３ページ「４. 申請期間・採否決定時期」に記載のとおりです。 1 ３．申請資格 下記（１）～（５）のすべてを満たす者。 （１）本学への入学を強く希望し、入学試験に合格した場合には入学する意志を持つ者。 （２）2016 年度国内学生入学試験（1 回生新入学のみ）を受験する者または合格者。 （３）次の時期に高等学校を卒業した者または卒業見込みである者。 各申請区分（第１期募集～第４期募集）における、卒業時期の申請資格は下表の通りです。 申請区分 第１期募集 第２期募集 卒業時期の申請資格 【2016 年４月入学の場合】 高等学校（またはこれに相当すると認められる教育機関）を 2014 年４月１日から 2016 年３月 31 日までに卒業（見込み）の者。 【2016 年９月入学の場合】 高等学校（またはこれに相当すると認められる教育期間）を 第３期募集 2014 年９月 21 日から 2016 年９月 20 日までに卒業（見込み）の者。 高等学校（またはこれに相当すると認められる教育機関）を 2014 年９月 21 日から 2016 年９月 20 日までに卒業（見込み）の者。 第４期募集 （４）日本の高等学校における評定平均値が、５段階で4.0 以上の者 卒業見込みの者は、高等学校の第１学年から第３学年１学期（２学期制の学校の場合は直近の学期）まで の全体の評定平均値、既卒者は高等学校３年間全体の評定平均値。日本国外の高等学校またはこれに相当 すると認められる教育機関を卒業（見込み）の場合は、この限りでない。 （５）生計を維持する者の収入が、給与所得者または年金受給者の場合は課税前の年間収入が600 万円未満で ある者、また自営業者の場合は年間所得が197 万円未満である者。 家計支持者の「平成 27 年度（証明されている所得は平成 26 年分）の所得証明書」記載の収入・所得金 額が以下の者。 （複数種類の所得がある場合は、個別に判定します。） 給与・年金収入金額（課税前） その他、事業所得金額 600 万円未満 197 万円未満 2 ４．申請期間・採否決定時期 申請区分 入学時期 2016 年４月入学 第１期募集 2016 年９月入学 2016 年４月入学 第２期募集 2016 年９月入学 2016 年４月入学 第３期募集 第４期募集 2016 年９月入学 ※ 2016 年９月入学 申請期間（最終日必着） 採否結果通知（予定） 2015年８月14日（金）～８月26日（水） 2015年９月下旬 2015年10月９日（金）～10月21日（水） 2015年11月下旬 2015年12月11日（金）～12月23日（水） 2016年２月上旬 2016年４月８日（金）～４月20日（水） 2016年５月下旬 ※ 2016 年４月に入学した者は、第４期募集区分に申請することはできません。 ５．申請方法 奨学金の受給を希望する者は、所定の申請書類を下記送付先に提出してください。 【申請書類 送付先】 ＊速達・簡易書留にて送付 〒 874 － 8577 大分県別府市十文字原１丁目１番 立命館アジア太平洋大学 入学試験事務室「国内学生修学奨励奨学金」係 ※申請書類を日本国外から直接送付する場合 「書留」 「DHL」 「EMS」 「FedEx」等、郵送記録の残る方法のいずれかで送付してください。また、申請書類を 送付する際に合わせて FAX またはメールで下記の事項をアドミッションズ・オフィス（FAX：+81-977-78-1199 E-mail：[email protected]）へお知らせください。 ・申請者氏名 ・連絡先（電話番号およびメールアドレス） ・在留国（地域） ・申請書類発送日 メールで連絡する場合は、件名に「国内学生修学奨励奨学金申請書送付（申請者氏名）」と入力してください。 ６．申請書類一覧 下記（１）～（５）の書類を全て揃え、速達・簡易書留にて郵送してください。尚、（６）～（８） は該当者のみ 提出してください。 全員提出 （１） 申請書提出票（本学所定書式） （２） 国内学生修学奨励奨学金 申請書（本学所定書式） 書式A （３） 書式B 住所等記入票（本学所定書式） （４） 家計全体の所得を証明する書類 （５） 高等学校の調査書（またはそれに相当するもの） 該当者のみ提出 （６） 離婚・死別を証明する公的書類 （７） 申請書の記入内容により添付の必要がある書類 （給与支払（見込み）証明書（原本）、罹災証明書、障害者手帳のコピー等） （８） 合格通知書のコピー ※申請書類の送付時に、入学試験の出願書類を同封しないでください。 ※申請書類に記載されている個人情報は、奨学金業務に限定して利用し、その他の目的に使用することは 一切ありません。 3 ７．申請書類の記入方法等 書類は、黒の消えないペンまたはボールペンで記入してください（修正液等使用可）。 （１） 【全員提出】 申請書提出票（本学所定書式） 提出する書類を確認し、必要事項を記入してください。 （２） 【全員提出】 国内学生修学奨励奨学金 申請書（本学所定書式） 書式A 10 ページの「記入上の留意点」および 12 ページの記入例を参照の上、必要事項を記入し、必ず記入 日への記入と署名捺印をしてください。 （３） 【全員提出】 住所等記入票（本学所定書式） 書式B 記入された住所は、本学から採否結果通知を発送する際に宛先として使用します。 （４） 【全員提出】 家計全体の所得を証明する書類 書類名 「所得証明書」 または「非課税証明書」 （父） 「所得証明書」 または「非課税証明書」 （母） 留意点 ◆ 各市区町村役場が発行。平成 27 年度（証明されている所得は平 成 26 年分）のものを提出してください。源泉徴収票は不可。 ◆ 専業主婦や無職の方などで無収入・非課税の場合でも、必ず「非 課税証明書」を提出してください。 ◆ 生計を一とする家族で他に主たる家計支持者がいる場合、 その者 の書類も同様に提出してください。 ※以下に該当する場合は、追加書類を提出してください。 収入状態、勤務状態 追加書類 雇用保険基本手当（失業保険）を受給中 「雇用保険受給資格者証」のコピー（ハローワークより交付） 生活保護を受給中 「生活保護決定（変更）通知書」のコピー （住所地の市区町村福祉事務所より交付） 2015 年１月以前に退職・廃業し、現在無職 「所得証明書」に加え、 「退職証明書（離職票） 」 、 「廃業証明書」のコピー 2015 年１月以前に退職・廃業し、2015 年２ 「給与支払（見込み）証明書」 月以降に勤務・営業している場合 ３ヶ月以内に就職が内定している場合 本学のホームページより「入試情報」→「国内学生修学奨励奨学金」 と進みダウンロードしてください。 APUmate.net URL http://www.apumate.net 海外勤務のために所得証明書が提出できな 勤務先の「給与支払明細書」（平成 26 年１月～ 12 月） または い場合 昨年１年間の「年収証明書」（勤務先による証明、様式自由） ※日本円以外の通貨で作成されている場合、申請時点での日本円換 算を余白や別紙に記入してください。 家計支持者が単身赴任の場合 「単身赴任証明書」（勤務先による証明、要公印、様式自由）および 別居に関わる費用を証明できる書類（賃貸契約書の写し、直近３ヶ 月分程度の水光熱費請求書のコピー等） ※上記書類以外にも、審査に必要な場合は別途書類をご提出いただく場合があります。 4 （５） 【全員提出】 高等学校の調査書（またはそれに相当するもの） 該当する資格 必要な書類 高等学校・中等教育学校卒業者および卒業見込者 ① 調査書（厳封されたもの） （外国における学修歴がある場合） 上記①に加えて ② 当該在籍期間の成績証明書または学期ごとの学業評価レポート ① 高等学校の卒業・修了（見込み）証明書 <入学年月・卒業（見込み）年月の記載があるもの> 外国における 12 年の課程を修了した者 および修了見込者 ※学校や当該国・地域の教育制度等の慣例上、当該証明書の発行を おこなわない等の場合には、これに代わるものとして、 1 学期 ごとの学業評価レポート、もしくは 2 Diploma（卒業証書）のコ ピーを提出してください。コピーは必ず原本から正しく複製され たことを出身の教育機関から証明されたものを提出してください。 （日本における学修歴がある場合） 高等学校卒業程度認定試験合格者 大学入学資格検定試験合格者 高等学校卒業程度認定試験合格見込者 上記①に加えて ② 日本の高等学校調査書または成績証明書（厳封されたもの） ① 合格成績証明書（文部科学省発行） ① 合格見込成績証明書（文部科学省発行） 調査書（厳封されたもの） 高等学校を卒業した者と同等以上の学力が あると認められた者（または見込みの者） 調査書がない場合は、下記①・②のいずれかを提出してください。 ①修了（見込み）証明書 ②受験資格審査結果通知 ※②は出願前に本人の申請に基づき、本学による審査を行い個別の 受験資格を認めた場合のみ発行 ※高等学校・中等教育学校の卒業者および卒業見込者が、高等学校卒業程度認定試験の合格および合格 見込みをもって申請資格とすることはできません。 調査書提出にあたっての留意点 学校によって調査書・証明書の作成にかかる日数が異なります。申請にあたっては、余裕をもって高等学校等へ依頼し てください。 第１期募集に申請する者で、高等学校の都合により申請期間内に調査書を提出できない場合は、調査書の提出のみ遅延 を認めます。その場合は、調査書以外の申請書類を申請期間内に送付し、提出書式「申請書提出票」 （９ページ）の （５） に、 ①調査書遅延の理由、②調査書発送予定日をご記入ください。 遅延して提出する調査書は、2015 年９月４日（金） ［消印有効］で、封筒（大きさ・任意）の表面に「国内学生修学奨 励奨学金調査書在中」と明記し、 「速達・簡易書留」で申請書類送付先（３ページ５． 【申請書類 送付先】参照）に送 付してください。 複数の高等学校に在籍する（した）場合には、それぞれの学校の調査書が必要です。 5 （６） 【該当者のみ提出】 離婚・死別を証明する公的書類 両親が離婚している者は戸籍謄本、死別している者は、住民票の除票、戸籍謄本、死亡診断書の内１つ を提出してください。 （７） 【該当者のみ提出】 その他書類 申請書の記入内容により添付の必要がある書類（罹災証明書、障害者手帳のコピー等）を提出してください。 （８） 【該当者のみ提出】 合格通知書のコピー 2016 年度国内学生入学試験（１回生新入学のみ）に既に合格している者は、 「合格通知書のコピー」を提出し てください。 書類提出にあたっての留意点 日本語・英語以外の言語で作成された証明書等には、申請者以外の者による日本語または英語の翻訳文を添付してくだ さい。翻訳文には翻訳者の氏名・連絡先の記入および捺印（サイン）が必要です。 ８．選考方法 申請書類に基づき家計状況について審査し、採用候補者を決定します。尚、本奨学金の申請・選考は、入 学試験の合否には一切影響しません。 ９．採否結果通知 採否結果通知時期（３ページ４．を参照）に、本学より、申請者全員に採否結果通知を発送します。採否結 果について、電話やメールでの問い合わせは受け付けません。 採用にあたっての留意点 採用候補者としての有効期間は、2016 年度入学試験に限ります。 採用候補者が、本奨学生として正式採用され奨学金を受けるためには、2016 年度国内学生入学試験を受験・合格し 入学すること、および入学後に所定の「国内学生修学奨励奨学金 説明会」に出席することが条件となります。 説明会の実施日程は、合格者に送付する『入学手続要項』でご確認ください。 採否結果通知の紛失等による再発行はいたしませんので、注意してください。 本奨学金および「国内学生優秀者育英奨学金」の両方に採用となった場合： 上記二つの奨学金を併用して受給することはできません。入学手続時にどちらか一方を選択する必要があります。 選択する方の納付書を使用し、入学手続時納付金の納入を行ってください。入学手続の詳細は、合格者に送付す る『入学手続要項』でご確認ください。 6 10．継続審査基準 継続審査は、各セメスター期の学業成績に基づいて行われます。さらに、年に一度は学業成績に加え、経 済基準も含めた継続審査を実施します。継続審査において、下記条件 （１） （２）のいずれかに該当したときは、 受給資格を失います （１）学業成績の基準 第１から第７セメスター終了時において学業成績が２セメスター期連続して以下の（イ）もしくは（ロ）に 該当したとき （イ）修得単位数が必要最低単位数未満である。 ※卒業必要単位数は 124 単位です。 セメスター 第１ セメスター 第２ セメスター 第３ セメスター 第４ セメスター 第５ セメスター 第６ セメスター 第７ セメスター 必要最低単位数 14 14 14 14 14 14 ６ （ロ）セメスター期の GPA が 2.0 未満である。 GPA（Grade Point Average）とは、学生の成績評価方法で、５段階の成績評価（A+、A、B、C、F）に基づき 下記算定式により算出します。 【 ｛（A+の単位数×４）+（Aの単位数×３）+（Bの単位数×２）+（Cの単位数×１）+（Fの単位数×０）÷ 総登録単位数（P・T評価※は除く） 】 ※P（Pass）評価、T（Transfer）評価 （２）収入の基準 第２、第４および第６セメスターの終了時において、生計を維持する者の前年度の収入または所得が、申請時 の資格を満たしていなかったとき 11．受給資格の喪失について 本奨学生が次のいずれかに該当したときは、その時点から受給資格を失います。 ① 学籍を失ったとき ② 休学したとき ※ただし、休学者が復学した場合は再支給を認める場合があります。 ③ 学生賞罰規程による懲戒処分を受けたとき ④ 継続審査に合格しなかったとき ⑤ その他、受給者として適当でないと学生委員会が判断したとき ⑥ ＡＰＵ定期健康診断を受診しなかったとき ※ 指定期間内に健康診断を受診しなかった場合は、次セメスターの受給が一時停止されます。停止解除は次回の定期健康診断受 診の確認後に行います。 【お 問い合わせ】 立命館アジア太平洋大学 アドミッションズ・オフィス TEL:0977－78－1120（平日9:00～17:30） FAX:0977－78－1199 E-mail:[email protected] 7 提 出 書 式 【全員提出】 書式 （１） 申請書提出票 （２） 書式A 国内学生修学奨励奨学金 申請書 （３） 書式B 住所等記入票 8 受付番号＊ ＊ 記入不要 申請書提出票 フリガナ 氏名 申請書類送付前に、以下の提出書類を同封していることを確認してください。 ✓ 同封する書類に を 提出書類 記入してください き り と り （１） 【全員提出】申請書提出票（本書式） （２） 書式A 【全員提出】 国内学生修学奨励奨学金 申請書 （３） 【全員提出】 書式B 住所等記入票 （４） 家計全体の所得を 証明する書類 【全員提出】父 ※専業主婦や無職の方で無 【全員提出】母 収入または非課税の場合 は、非課税証明書を必ず 提出してください。 【該当者のみ】父・母に代わる家計支持者 【追加書類】雇用保険受給資格者証のコピーなど （P. ４参照） 【全員提出】高等学校の調査書（またはそれに相当するもの） ※第１期募集で申請する者のうち、調査書を今回同封できない場合は、遅延の理由と発 （５） 送予定日を記入してください。 ①調査書遅延の理由： ②調査書発送予定日： 月 日 （６） （７） （８） 【該当者のみ】離婚・死別を証明する公的書類 【該当者のみ】国内学生修学奨励奨学金 申込書の記入内容により 添付の必要がある書類（罹災証明書、障害者手帳のコピー等） 【該当者のみ】合格通知書のコピー 9 書式A 国内学生修学奨励奨学金 申請書 記入上の留意点 ①～⑰について、 下記を参照し記入してください。 ① 氏名、生年月日、年齢を記入してください。性別は男女どちらかに○をつけてください。 ② 申請区分： 本要項３ページ４．を参照し、該当の申請区分に○を記入してください。 ③ 入試方式： 出願予定、出願済もしくは既に合格している入試方式を記入してください。 ④ 学部： 出願予定、出願済もしくは既に合格している学部に○をつけてください。 ⑤ 本人住所： 申請者本人の現住所を正確に記入してください。 ⑥ 保護者住所： 申請者の保護者の現住所を正確に記入してください。 書類不備の場合や、申請内容の確認のために、本学より連絡することがありますので、 保護者の方の携帯電話番号も記入してください。 ⑦ 本人履歴： 高等学校入学以降の本人履歴を記入してください。 ただし、海外での学修歴がある方は、小学校から高校までに在籍したすべての学校（留学先・語学学校を含む）を 記入してください。所定の欄に書ききれない場合は、適当な別紙に記入し添付してください。 ⑧ 就学者を除く家族： 就学者を除く家族について記入してください（申請者本人を除く）。 離婚や死別の場合でも、両親の氏名や状態を記入してください。 ⑨ 就学者： 就学中の家族について記入してください（申請者本人を除く）。 ⑩、⑪ 該当者のみ記入してください。 該当者のみ、おおよその月額金額を記入してください。 ⑫ また、単身赴任をしていることが分かる証明書（単身赴任証明書；書式自由（要公印））および別居に関わる費用を証明できる資料 （賃貸契約書の写し、直近３ヶ月分程度の水光熱費請求書の写し等）を同封してください。 ⑬ 該当する場合には、被害／被災年月を記入し、罹災証明書、もしくは被害額を示す見積書・請求書等を提出してください。 ⑭ 各項目に該当する金額（平成２６年分）を記入してください。 ⑮ 入学後の学費、生活費、住居について、あてはまるものに○をつけてください。 ⑯ 記入した日付を書いてください。 ⑰ 申請者本人が署名捺印してください。 10 書式 式Ａ 書式A 国内学生修学奨励奨学金 申請書 2016年度 立命館アジア太平洋大学 受付番号* 左記の留意点および裏面の記入例を参照し、記入してください。 *記入不要 ﾌﾘｶﾞﾅ ② 申請区分： 第１期募集 / 第２期募集 / 第３期募集 / 第４期募集 第３期募集 / 第４期募集 ③ 入試方式： ① 氏名 男 ・ （記入例：活動実績アピール方式（第１回）） □ 出願予定 （ □ 出願済 （ □ 既に合格している （ 女 生年月日 年 月 日生 ( 歳) ） ） ） アジア太平洋学部 ・ 国際経営学部 ④ 学部： 自宅 TEL ： （ ） 携帯 TEL ： 自宅 TEL ： （ ） ⑦ 本人履 履歴 携帯 TEL ： 月 ～ 年 月 （ ） 年 月 ～ 年 月 （ ） 年 月 ～ 年 月 （ ） 名 現在の職業 業 年齢 在職 職年数 ○印を付 付けてください さい。 さい 勤務先・ ・役職 同居・単身赴任・離婚・別居・死別 同居・単身赴任・離婚・別居・死別 同居 ・ 別居 同居 ・ 別居 同居 ・ 別居 き り と り 同居 ・ 別居 □両親が離婚 ⇒ 養育費の【 該当する 有 ・ 無 □父または母と死別 ⇒ 死亡年月【 】→「有」の場合：【年額 年 氏 続柄 名 続柄 ・ 公 国 ・ 国 ・ 有（等級＝ その他 年 円 公 ・ 私立 自宅・自宅外 公 ・ 私立 自宅・自宅外 障害者が長期療養を要す する場合 合 級） ・ 無 長期療養期間＝ 月 から 円 そのうち保険等で補填されない費用＝ 養 状 円 況 円 住居費 費 円 被害/被災 年月＝ 年 月 ⑬ 原則として、１年以内に火災・風水害・ 該当者は罹災証明書、もしくは被害額を示す 盗難等の被 難等の被害 害を受けた場合 見積書・請求書等を提出してください。 円 水光熱費 費 合 年 長期療養費用＝年額 月 から その内保険等で補填されない費用＝ ⑫ 家計支持者が単身赴任 単身赴任 の場合 場合、 、別居 別居にかかわ にかかわる にかかわ る 費用（月額） 通学別 自宅・自宅外 療 長期療養期間＝ 学年 私立 続柄 長期療養費用＝年額 万円】 ・ *障害者手帳を保有している方は、 コピーを添付してください。 ） 年額 万円】 障害者手帳 帳有無 心身障害 （ 】、生活費の出所/収入額【出所： 在学学校名（２０１５年４月現在） 在学学校名（２０１４年４月現在） 国 ⑩ 障 害 害 ＊ 証明となる公的書類を提出してください。 】 ＊ 証明となる公的書類を提出してください。 月】、失職理由【 】、収入額【年額 年齢 障害 害種別 万円】 月】、死亡理由【 □主たる家計支持者が無職（失職） ⇒ 失職年月【 年 □収入が申請者本人のみ ⇒ 収入源【 ⑭ 臨 時 所 得 ） 父 チェック ⑪ 長 期 療 養 （ 母 □欄に 障 害 ・ 長 期 療 養 者 ＠ 年 氏 続柄 ⑨ 就 学 者 ） 学校名・その他教育機関名等（海外在 在住の場合は 合は滞在 在国を記入） 履歴（高等学校以降の学修 修歴を全て記入） ） 家 族 及 び 所 得 の 状 況 （ E-mail： 〒 ⑥ 保護者住所 家 所 ⑧ 就 学 者 を 除 く 家 族 ＠ E-mail： 〒 ⑤ 本人住所 所 円 計 有 ・ 無 その内 内容 退職一 一時金 退職 職金 その金額 発生時期 学費負担の予定 学費負担 予定 生活費負担の予定 予定 住居形態の予定 年 保険 険金 円 円 月 年 月 資産譲渡 円 年 月 年 その他（ 山林所得 得 円 月 ） 円 円 年 年 月 １．家族が全額負担 ２．家族が大部分負担 ３．家族と本人が半分ずつ負担 ４．本人が大部分を負担 ５．本人が全額負担 ６．その他（ １．家族が全額負担 ２．家族が大部分負担 ３．家族と本人が半分ずつ負担 ４．本人が大部分を負担 ５．本人が全額負担 ６．その他（ １．自宅通学 ２．自宅外通学 ） ） 以上の通り、記載事項に相違ありません。奨学生として採用していただきますようお願いいたします。 立命館アジア太平洋大学 学生部長 殿 記入日: ⑯ 記 入日: 年 月 日 ＜本人氏名＞ ⑰ ＜ 本人氏名＞ 11 印 月 記入例 �� �� 書式A 国内学生修学奨励奨学金 申請書 2016年度 立命館アジア太平洋大学 �付��� �記の��������の記入�を��し、記入してください。 *記入不� 㻌㻌㻌㻌㻌䢈䢔䡲䢚䢁 �㻌⏦ㄳ༊ศ䠖㻌䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷➨䠍ᮇເ㞟䚷/ ➨䠎ᮇເ㞟䚷/䚷➨䠏ᮇເ㞟䚷㻛䚷➨䠐ᮇເ㞟㻌㻌㻌䚷 䚷➨䠏ᮇເ㞟䚷㻛䚷➨䠐ᮇເ㞟㻌㻌㻌䚷 タイヘイヨウ バルコ �㻌ධヨ᪉ᘧ䠖 � Ặྡ 太平洋 原子 ⏨ 䞉 ✓ 䕕㻌ฟ㢪ணᐃ 䠄 䕕㻌ฟ㢪῭ 䠄 䕕㻌᪤䛻ྜ᱁䛧䛶䛔䜛 䠄 ዪ ○ 䚷䚷⏕ᖺ᭶᪥䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷ᖺ㻌㻌㻌䚷㻌䚷᭶㻌㻌㻌䚷䚷᪥⏕䚷㻔䚷䚷䚷䚷ṓ㻕 １９９７ １ １９ １８ 䠄グධ䠖άືᐇ⦼䜰䝢䞊䝹᪉ᘧ䠄➨䠍ᅇ䠅䠅 総合評価方式 前期① 䜰䝆䜰ኴᖹὒᏛ㒊䚷䚷 䞉 䚷䚷ᅜ㝿⤒ႠᏛ㒊 �㻌Ꮫ㒊䠖 䛈 ８７４-０９１９ � ᮏேఫᡤ ᡤ 別府市石垣東３丁目パシフィック４０５号 ⮬Ꮿ TEL㻌䠖 䠄0977䠅 78-1111 䛈 � ಖㆤ⪅ఫᡤ ᐙ ᡤ ⮬Ꮿ TEL 䠖 䠄 ・海外での学習歴 がある方は、小 学校から高校ま で在籍したすべ ての学校を記入 してください。 2003 2009 2012 ・記入欄不足時は メモ等を付け足 してください。 ４ ４ ４ ᖺ ᖺ ᖺ Ặ ⥆ ᐙ ᪘ ཬ 䜃 ᡤ ᚓ 䛾 ≧ ἣ ᭶ 䡚 2012 ᖺ ᭶ 䡚 2015 ᖺ ྡ ᦠᖏ TEL 䠖 太平洋 洋一 太平洋 洋子 祖母 太平洋 平子 ᭶ ᭶ 52 53 81 䠄 䠄 䠄 䠅 䠅 䠅 䕿༳䜢 䛡䛶䛟䛰䛥䛔 䛥䛔䚹 䛥䛔 ົඛ䞉 䞉ᙺ⫋ 十文字原興産、係長 13 ドイツ 日本 日本 ○ ○ ྠᒃ䞉༢㌟㉱௵䞉㞳፧䞉ูᒃ䞉Ṛู ○ ྠᒃ䞉༢㌟㉱௵䞉㞳፧䞉ูᒃ䞉Ṛู ྠᒃ 䞉 ูᒃ ྠᒃ 䞉 ูᒃ ✓ 䕕୧ぶ䛜㞳፧ 䋻 㣴⫱㈝䛾䛆 ヱᙜ䛩䜛 ○ ᭷ 䞉 ↓ 䕕∗䜎䛯䛿ẕ䛸Ṛู 䋻 Ṛஸᖺ᭶䛆 䛇䊻䛂᭷䛃䛾ሙྜ䠖䛆ᖺ㢠 ᖺ Ặ ⥆ 姉 弟 妹 ྡ 㞀ᐖ ᐖ✀ู 祖母 䛭䛾 ᅜ 䞉 බ 䞉 බ 䞉 ○ ᅜ 䞉 බ 䞉 ○ 㞀ᐖ⪅ᡭᖒ ᖒ᭷↓ ᅜ 䞉 ⚾❧ ○ ⚾❧ 㛗ᮇ⒪㣴ᮇ㛫䠙䚷䚷䚷 ᖺ䚷䚷䚷 㛗ᮇ⒪㣴㈝⏝䠙ᖺ㢠 Ỉග⇕㈝ ㈝ ィ ㏥⫋୍ ୍㔠 ㏥⫋ ⫋㔠 䛭䛾㔠㢠 Ꮫ㈝㈇ᢸ䛾ணᐃ Ꮫ㈝㈇ᢸ ணᐃ ⏕ά㈝㈇ᢸ䛾ணᐃ ணᐃ ఫᒃᙧែ䛾ணᐃ ᖺ ᭶ ᭶ ㏻Ꮫู ○ ⮬Ꮿ䞉⮬Ꮿእ ○ ⮬Ꮿ䞉⮬Ꮿእ ○ ⮬Ꮿ䞉⮬Ꮿእ 䛛䜙 䛭䛾䛖䛱ಖ㝤➼䛷⿵ሸ䛥䜜䛺䛔㈝⏝䠙 ≧ ἣ ⿕ᐖ/⿕⅏ ᖺ᭶䠙 ᖺ ᭶ ��ཎ๎䛸䛧䛶䚸䠍ᖺ௨ෆ䛻ⅆ⅏䞉㢼Ỉᐖ䞉 ��ཎ๎䛸䛧䛶䚸䠍ᖺ௨ෆ䛻ⅆ⅏䞉㢼Ỉᐖ䞉 ヱᙜ⪅䛿⨯⅏ド᫂᭩䚸䜒䛧䛟䛿⿕ᐖ㢠䜢♧䛩 䚷㻌㻌┐㞴➼䛾⿕ 㞴➼䛾⿕ᐖ ᐖ䜢ཷ䛡䛯ሙྜ ぢ✚᭩䞉ㄳồ᭩➼䜢ᥦฟ䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹 ಖ㝤 㝤㔠 Ⓨ⏕ᮇ ３ ２ １ 50,000 15,000 65,000 ఫᒃ㈝ ㈝ ྜ ᖺ 㛗ᮇ⒪㣴㈝⏝䠙ᖺ㢠 㣴 ᖺ ㈨⏘ㆡΏ 200,000 ᭶ 2014 ᖺ ７᭶ ᭶ ᖺ 䠎䠊ᐙ᪘䛜㒊ศ㈇ᢸ 䠐䠊ᮏே䛜㒊ศ䜢㈇ᢸ 䠑䠊ᮏே䛜㢠㈇ᢸ 䠍䠊ᐙ᪘䛜㢠㈇ᢸ 䠎䠊ᐙ᪘䛜㒊ศ㈇ᢸ 䠐䠊ᮏே䛜㒊ศ䜢㈇ᢸ 䠑䠊ᮏே䛜㢠㈇ᢸ 䛭䛾䠄䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷 ᒣᯘᡤᚓ ᚓ 䠍䠊ᐙ᪘䛜㢠㈇ᢸ 䠅 ᖺ ᖺ ᭶ 䠏䠊ᐙ᪘䛸ᮏே䛜༙ศ䛪䛴㈇ᢸ ○ 䠒䠊䛭䛾䠄䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷 䚷䠅 䠏䠊ᐙ᪘䛸ᮏே䛜༙ศ䛪䛴㈇ᢸ ○ 䠒䠊䛭䛾䠄䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷 䚷䠅 䠎䠊⮬Ꮿእ㏻Ꮫ ○ 䠍䠊⮬Ꮿ㏻Ꮫ ௨ୖ䛾㏻䜚䚸グ㍕㡯䛻┦㐪䛒䜚䜎䛫䜣䚹ዡᏛ⏕䛸䛧䛶᥇⏝䛧䛶䛔䛯䛰䛝䜎䛩䜘䛖䛚㢪䛔䛔䛯䛧䜎䛩䚹 ❧㤋䜰䝆䜰ኴᖹὒᏛ Ꮫ⏕㒊㛗 Ẋ グධ᪥: � グ ධ᪥:2015ᖺ 䛇 ᭶ 䛛䜙 䛭䛾ෆಖ㝤➼䛷⿵ሸ䛥䜜䛺䛔㈝⏝䠙 ᭷ 䞉 ↓ ○ 䛭䛾ෆ ෆᐜ Ꮫᖺ 㞀ᐖ⪅䛜㛗ᮇ⒪㣴䜢せ䛩 䛩䜛ሙྜ ྜ 㛗ᮇ⒪㣴ᮇ㛫䠙䚷䚷 ⒪ ⥆ ᖺ㢠 䛇 アジア美術大学 大分第一中学校 第一小学校 ⚾❧ *㞀ᐖ⪅ᡭᖒ䜢ಖ᭷䛧䛶䛔䜛᪉䛿䚸 䝁䝢䞊䜢ῧ䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹 䠄視覚障害䠅 䛇䚸⏕ά㈝䛾ฟᡤ/ධ㢠䛆ฟᡤ䠖 ᅾᏛᏛᰯྡ䠄䠎䠌䠍䠑ᖺ䠐᭶⌧ᅾ䠅 ᅾᏛᏛᰯྡ䠄䠎䠌䠍䠐ᖺ䠐᭶⌧ᅾ䠅 21 14 ７ ᭷䠄➼⣭䠙 ２ ⣭䠅 䞉 ↓ ○ ᚰ㌟㞀ᐖ 䠆㻌ド᫂䛸䛺䜛බⓗ᭩㢮䜢ᥦฟ䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹 䛇 䠆㻌ド᫂䛸䛺䜛බⓗ᭩㢮䜢ᥦฟ䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹 ᭶䛇䚸ኻ⫋⌮⏤䛆 䛇䚸ධ㢠䛆ᖺ㢠 ᖺ㱋 太平洋 花子 太平洋 太郎 太平洋 よう子 60 䛇 ᭶䛇䚸Ṛஸ⌮⏤䛆 䕕䛯䜛ᐙィᨭᣢ⪅䛜↓⫋䠄ኻ⫋䠅 䋻 ኻ⫋ᖺ᭶䛆䚷䚷ᖺ � ᐙィᨭᣢ⪅䛜༢㌟㉱௵ ༢㌟㉱௵ 䛾ሙྜ ሙྜ䚸 䚸ูᒃ ูᒃ䛻䛛䛛䜟 䛻䛛䛛䜟䜛 䛻䛛䛛䜟 䜛 ㈝⏝䠄᭶㢠䠅 � ⮫ ᡤ ᚓ 3333-4444 ྠᒃ 䞉 ูᒃ ⥆ � 㛗 ᮇ ⒪ 㣴 ᅾ⫋ ⫋ᖺᩘ 会社員 主 婦 無 職 䕕ධ䛜⏦ㄳ⪅ᮏே䛾䜏 䋻 ධ※䛆 � 㞀 ᐖ ᐖ 䠄090䠅 ྠᒃ 䞉 ูᒃ 䝏䜵䝑䜽 㞀 ᐖ 䞉 㛗 ᮇ ⒪ 㣴 ⪅ 1111-2222 pacific 䠜 apu.ac.jp Starkenburg School 大分第一中学校 大分第一高校 ᭶ ⌧ᅾ䛾⫋ᴗ ᴗ ᖺ㱋 ẕ 䕕ḍ䛻 � ᑵ Ꮫ ⪅ 䠄090䠅 Ꮫᰯྡ䞉䛭䛾ᩍ⫱ᶵ㛵ྡ➼䠄ᾏእᅾ ᅾఫ䛾ሙྜ䛿 ྜ䛿ᅾ ᅾᅜ䜢グධ䠅 ３ ３ ３ ᭶ 䡚 2009 ᖺ ∗ � ᑵ Ꮫ ⪅ 䜢 㝖 䛟 ᐙ ᪘ ᦠᖏ TEL 䠖 䠅 ᒚṔ䠄㧗➼Ꮫᰯ௨㝆䛾Ꮫಟ ಟṔ䜢䛶グධ䠅 䠅 � ᮏேᒚ ᒚṔ taiheiyo 䠜 apu.ac.jp E-mail䠖 E-mail䠖 同上 䠅 䠅 䠅 ８᭶ ７ ᪥ 䠘ᮏேẶྡ䠚 � 䠘 ᮏேẶྡ䠚 11 12 太平洋 原子 ༳ ᭶ 書式B 住 所 等 記 入 票 様 太枠内に住所等を記入し、 提出してください。 切り離さず提出してください。 切り離さず提出してく ださい。 き り と り 氏名： 住所： ※ 本奨学金の採否結果通知を確実に受け取れる住所を 正確に記入してください。 〒 － き り と り 【記入上の注意】
© Copyright 2024 ExpyDoc
