医学部受験模擬面接申込用紙

医学部受験模擬面接　申込用紙
記入欄に、濃い字ではっきりとご記入ください。
フリガナ
（　男　・　女　）
氏名
住所
〶　-
電話番号
携帯番号
本人・その他（　）
学校・学年
参加希望日
11月14日　・　11月21日
送迎
利用する　・　利用しない
※個人情報は、当機関からのご案内以外には使用しません。
志望校
第１志望：　大学
第２志望：　大学
面接の資料にさせていただきますので下記の質問にお答えください。
Q１．医師を目指したきっかけは何ですか？
Q２．なぜこの大学を志望したのですか？（第１志望校を受験すると仮定）
Q３．将来どのような医師になりたいですか？
Q４．どのような大学生活を送りたいですか？
希望日の4日前（14日希望➔10日、21日希望➔17日）までにFAX、メール、又は郵送にてお申込みください。
〒931-8501　富山市豊田町1丁目1-8　富山協立病院　学生担当：後藤　行
FAX　076-444-5652　TEL　076-433-1077（代）　076-444-5651（直通）

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