弘前大学生協 新入生サポートセンター 行き FAX 0172-34-6323 FAXは、転送される設定になっております。 医学部医学科・教育学部 AO入試 受験生保護者さまへの説明会 参加申込用紙 「医学科AO受験生保護者さまへの説明会」へ参加申込される方は、下記の必要項目を ご記入頂き、FAXまたは郵送にてお送りください。該当の○欄にチェックしてください。 ①説明会参加申込記入欄 説明会の詳細は「受験準備の情報」パンフレットでご確認下さい。 ○医学部医学科AO 受験生保護者説明会に参加する 11月1日（日）9:30∼11:30 ※10月29日（木）までにお申し込み下さい。 ○教育学部AO 受験生保護者説明会に参加する 11月21日（土）10:00∼12:00 ※11月19日（木）までにお申し込み下さい。 ②受験生情報記入欄 受験番号 生年月日 19 年 月 日 性 別 ○男 ○女 フリガナ お名前 試験区分 AO入試 所属学部 ○医学部 ○教育学部 学科/課程 専攻名 ③ご実家＆保護者さま情報記入欄 フリガナ 郵便番号 保護者 お名前 続 柄 都 道 府 県 区 市 町 村 ご住所 ○父 ○母 ○その他（ ） 電話番号 説明会への ご参加人数 人 保護者様 携帯番号 ○ お車での来場予定あり(お車でご来場予定の方はチェックをお願いいたします) 10月からはホームページからも参加申込が可能です。「 弘大生協 ����説明会 」で検索! 個人情報の取り扱いについて 本用紙にてご記入頂いた個人情報は、弘前大学生協の案内・宣伝物の送付に利用させて頂く場合がございます。当生協の個人情報に 関して適 用される法令、規範を遵守するとともに、情報の適正な管理・保護に努めています。詳しくは弘前大学生協ホームページ「個 人情報保護に関す る基本方針」 http://www.hirosaki.u-coop.or.jp/ をご覧下さい。 弘前大学生活協同組合 新入生サポートセンター TEL 0120-154-163 (携帯からは0172-34-9591) FAX 0172-34-6323 弘前大学生協 検索
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