酪 農 実 習 ・個 人 交 流 申 込 書 ふ り が な 氏 写 名 生年月日 昭 和 年 〒 住 真 月 日 生 〓 正 面 半身 脱 帽 〓 （ 歳） ※お迎えの時 等の本人 確認に使用し ますので − ３ヶ月以内程 度の写真 所 を お 使 い 下 さい 。 連絡先電話 電話 携帯 （ （ （ プ リ ク ラ 不可 ） ） ） ｅメールア ドレス 最終学歴 職 業 資 格 趣 味 応募動機 自己ＰＲ 日程希望日 連絡先 日程につい て希望 の日をご 記入下さ い。 （ 農 業 形 態 月 日∼ 年 月 日） こ ちら か ら 連 絡す る こ と もあ る と 思い ま す の で一 番 連 絡 の つ き や す い 方 法 を ご 記 入 下 さ い 。 （ 関心のある 年 ） １．乳牛門 専門（ 酪農） ２．酪農 と畑作 の混合 ３．肉牛専 門農家 ４ ．畑作専 門農家
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